包德強(qiáng) 黃超紅 張鈺瑜 銀正民 李 斌 謝聘婷

宮頸癌放射治療的患者，Ⅰb～Ⅱb期30% 復(fù)發(fā)，Ⅲ期則有50%可能復(fù)發(fā)；宮頸癌根治術(shù)后的患者，復(fù)發(fā)率在10%～20%之間[1]。復(fù)發(fā)患者的治療困難，目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提供最佳的治療模式。三維適形放射治療(three dimensional conformal radiotherapy，3DCRT)具有增加腫瘤局部劑量，減少腫瘤周圍正常組織損傷的特點(diǎn)。3DCRT通過精確的體位固定、精確的放療計(jì)劃設(shè)計(jì)能達(dá)到較為理想的劑量分布,且可用于多種實(shí)體瘤的放射治療。我科自2002年1月至2007年1月采用三維適形放射治療復(fù)發(fā)性宮頸癌30例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

復(fù)發(fā)性宮頸癌患者30例，年齡30～64歲，中位年齡40歲，經(jīng)病理學(xué)或影像學(xué)確診的宮頸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)或盆腔轉(zhuǎn)移，且證實(shí)無法手術(shù)切除或合并其他疾病不能耐受手術(shù)切除或患者拒絕手術(shù)。具有可測量病灶，PS評分0～1分，預(yù)計(jì)生存時(shí)間大于6個(gè)月。治療前血像、心、肝、肺、腎功能均正常。病理類型：鱗癌26例，腺癌3例，未分化癌1例。術(shù)前FIGO(國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟)分期ⅠA期2例，ⅠB期5例，ⅡA期19例，ⅡB期3例，ⅢA期1例。局部復(fù)發(fā)16例，骨盆壁轉(zhuǎn)移6例，膀胱直腸窩轉(zhuǎn)移8例，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，局部復(fù)發(fā)并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例；術(shù)后距離復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)間6～40個(gè)月，平均18個(gè)月。術(shù)后輔助治療情況：術(shù)后放療加化療4例，單純放療12例，單純化療3例，未行任何治療11例。術(shù)后放療為盆腔前后野外照射劑量40～50 Gy 。16例術(shù)后放療患者接受第二次放療距離第一次放療時(shí)間大于12個(gè)月。

1.2 治療設(shè)備

采用中國科學(xué)院大恒醫(yī)療設(shè)備有限公司STAR1000和STAR2000立體定向放射治療系統(tǒng)以及室內(nèi)激光定位系統(tǒng),以VARIAN1 800C直線加速器8MVX線照射。

1.3 治療方法

囑患者仰臥于體部立體定位框架內(nèi)，負(fù)壓墊體膜固定體位，平靜呼吸，做好體表標(biāo)記，行GE公司64排螺旋CT直接增強(qiáng)掃描，層厚5 mm。定位前4～5 h口服稀釋泛影葡胺約600 ml，以顯示腸管。定位CT圖像經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳至治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)設(shè)計(jì)放療計(jì)劃。由兩名放療醫(yī)生共同勾畫靶體積和危險(xiǎn)器官，大體腫瘤體積(GTV)為圖像上顯示的腫瘤體積,臨床靶體積(CTV)為GTV外擴(kuò)1.0 cm，計(jì)劃靶體積(PTV)為CTV外擴(kuò)0.5～1.0 cm。采用5～6個(gè)共面或非共面照射野,參考劑量體積直方圖(DVH) 及等劑量曲線,用90%等劑量曲線包PTV并作為處方劑量,同時(shí)保證重要器官在安全耐受量內(nèi),單次量2～3 Gy,每周3～5次,共15～28次,總量30～56 Gy，2～7周左右完成。術(shù)后行放療者總劑量限制在50～56 Gy，未行術(shù)后放療者先行盆腔前后野照射40 Gy外照射后改為3DCRT，總劑量66～70 Gy。

1.4 療效評價(jià)

參照WHO實(shí)體瘤評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判定。3個(gè)月后復(fù)查CT評價(jià)療效。CR為病灶完全消失; PR為病灶縮小50%; NC為病灶縮小不及50%或增大超過25%,總有效率CR+PR。急性反應(yīng)及晚期反應(yīng)參考RTOG/EORTC分級標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率和局部控制率，生存時(shí)間從患者復(fù)發(fā)后接受放療開始計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

本組CR 為23.3%(7/30),PR為43.3%(13/30),NC為33.3%(10/30)。疼痛緩解率為90.9%(20/22)，出血完全緩解率為91.7%(11/12)。

2.2 生存率及預(yù)后

所有病例治療后定期隨訪,均隨訪3年(死亡病例至死亡日期為止),隨訪率100%。 本組病例1、2、3年生存率分別為50.0%、26.7%、16.7%。中位生存期(OS)18.6個(gè)月。25例死亡病例中,15例死于腫瘤進(jìn)展,10例死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.3 不良反應(yīng)

所有患者完成治療，其中急性放射性腸炎Ⅰ級發(fā)生率為43.3%(13/30)，Ⅱ級為13.3%(4/30),急性放射性膀胱炎Ⅰ級發(fā)生率16.7%(5/30)，Ⅱ級為10.0%(3/30)。經(jīng)對癥處理緩解。觀察期未見晚期放射反應(yīng)。

3 討論

宮頸癌治療后局部復(fù)發(fā)和盆腔轉(zhuǎn)移是治療失敗的主要原因，復(fù)發(fā)率在20%～50%之間，治療后復(fù)發(fā)50%在1年內(nèi)，75%～80%在2年內(nèi)，其中盆腔復(fù)發(fā)占70%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占30%[2]。復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療效果很差。由于手術(shù)治療的局限性和化療藥物治療的療效仍不盡如人意，對照射野內(nèi)復(fù)發(fā)的宮頸癌，再程放射治療仍是1種有效的方法，但平均存活時(shí)間僅為23.4個(gè)月，5年存活率僅為3.2%～13%[3]。主要原因?yàn)椋孩偈中g(shù)后盆腔腸道黏連，降低了放療耐受性；②首次治療采用放療，則受制于已接受放療總劑量的限制。這說明無論復(fù)發(fā)性宮頸癌首次治療采用手術(shù)或放療，普通放療不能給予復(fù)發(fā)部位腫瘤足夠的放療劑量。③由于病灶與周圍正常組織黏連，常規(guī)放療不能避開腫瘤病灶周圍的正常組織，劑量增加可導(dǎo)致正常組織的損傷[4]。三維適形放射治療是種提高治療增益比的較為有效的物理措施；是種定位、設(shè)計(jì)和治療精確的技術(shù)手段，最大優(yōu)勢是可以提高靶區(qū)的受量，同時(shí)減少正常組織的受照劑量，避免靶區(qū)相鄰組織的高劑量照射，通過照射野的調(diào)整，使靶區(qū)合適度明顯改善[5]；在治療乳腺癌、頭頸部腫瘤和前列腺癌中體現(xiàn)的優(yōu)勢已屢見報(bào)道。三維適形放療用于初治宮頸癌的治療報(bào)道不少[6～8]，且療效較好。對復(fù)發(fā)性宮頸癌的三維適形放療也有一些報(bào)道[9～11]，且均顯示了其有效性及較少的副反應(yīng)。本組結(jié)果再次顯示出三維適形放療對復(fù)發(fā)性宮頸癌有較好療效，可以提高局部控制率和延長生存期，并提高生活質(zhì)量，不良反應(yīng)也較普通放療輕。所以我們認(rèn)為目前對于復(fù)發(fā)性宮頸癌，三維適形放射治療技術(shù)可作為首選治療手段，但其靶區(qū)勾畫，劑量時(shí)間分割以及遠(yuǎn)期療效、不良反應(yīng)等都需進(jìn)一步研究。

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