譚 健,李平元,蘇小桃,歐 軍,盧政好

(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院脊柱外科,湖南衡陽421002)

隨著脊柱手術(shù)的廣泛開展,硬脊膜和蛛網(wǎng)膜損傷時(shí)常出現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道脊柱外科手術(shù)中硬脊膜損傷的發(fā)生率為0.6%～7.4%,術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為2.31%～9.37%[1-2]。損傷的硬脊膜裂口術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)并及時(shí)縫合則可導(dǎo)致術(shù)后腦脊液漏,不僅影響手術(shù)效果、延長住院時(shí)間,而且嚴(yán)重者可引起化膿性腦膜炎,甚至危及患者生命。南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院脊柱外科2008年2月至2010年5月行胸腰椎后路手術(shù)256例,其中17例出現(xiàn)腦脊液漏,經(jīng)治療后均取得滿意療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年2月至2010年5月本科胸腰椎后路手術(shù)256例,發(fā)生腦脊液漏17例,男 10例,女 7例;年齡25～60歲,平均48歲;椎體骨折脫位合并硬脊膜損傷所致腦脊液漏12例,術(shù)中醫(yī)源性損傷致腦脊液漏5例;胸椎7例,腰椎10例。

1.2 腦脊液漏的診斷指標(biāo)

凡具備以下6個(gè)條件之一者即可診斷為腦脊液漏:①術(shù)后頭痛、頭暈、嘔吐,且與姿勢有關(guān),切口有淡紅色血性液或清亮液體滲出;②手術(shù)記錄中明確記載有硬脊膜損傷、腦脊液漏及神經(jīng)根袖損傷,術(shù)后有清亮液體或大量淡紅色血性液體滲出;③術(shù)后切口引流管引流出大量淡紅色血性液體或清亮液體;④切口滲出淡紅色血性液體或清亮液體;⑤皮下積液穿刺抽出淡紅色血性液體或清亮液體;⑥脊髓造影可明確診斷[3]。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)中處理

術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜損傷者針對具體情況應(yīng)進(jìn)行不同處理:①對于難以發(fā)現(xiàn)的較小裂口,用明膠海綿和生物蛋白膠覆蓋,嚴(yán)密縫合肌肉、筋膜、皮下組織和皮膚,硬脊膜外置引流管閉式引流;②對于可視的較大硬膜裂口,術(shù)中應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密縫合;③對于硬脊膜缺損面積大者的3例,在髂骨處切取面積稍大的深筋膜片縫合固定于硬膜上覆蓋硬膜裂口進(jìn)行修補(bǔ)(直接縫合往往張力過大,易造成對馬尾或脊髓的環(huán)形卡壓)。

1.3.2 術(shù)后處理

①合理的臥位:讓患者去枕俯臥,抬高床尾,保持頭低腳高位,防止或減輕腦脊液的繼續(xù)滲出,同時(shí)避免腦脊液大量引出而導(dǎo)致的低顱壓頭痛。②局部處理:保持切口敷料清潔干燥,適當(dāng)加壓包扎,嚴(yán)格無菌操作。③全身治療:常規(guī)抗炎治療,使用在腦脊液中濃度分布較高的的抗生素積極預(yù)防感染;補(bǔ)充一定量的生理鹽水緩解低顱壓。④嚴(yán)格的觀察和護(hù)理:每日記錄引流量和更換引流袋,觀察病情變化。拔管時(shí)間根據(jù)引流量的多少決定,一般引流量連續(xù)2 d少于50 mL即可拔管,但一定要排除引流管阻塞等因素(引流管堵塞時(shí)切口往往有較多的滲出液)。對于術(shù)后腦脊液滲出較多的患者,拔管時(shí)間可根據(jù)患者情況適當(dāng)推遲至7～14 d,目的在于等手術(shù)切口愈合,拔管后腦脊液滲出通道阻斷,腦脊液漏即可停止。⑤病程較長者,要注意電解質(zhì)紊亂的防治。

持續(xù)腰穿蛛網(wǎng)膜下腔引流術(shù)[4]適用于腦脊液漏引流量大的老年人、合并心腦血管疾病、病情較重?zé)o法應(yīng)用體位優(yōu)勢、短期內(nèi)切口閉合困難、無法及早拔出引流管或有持續(xù)的高顱壓存在的患者。

2 結(jié)果

17例切口漏均于7～14 d停止,切口均無感染,切口內(nèi)無包塊形成。其中6例經(jīng)采用術(shù)中缺損修補(bǔ)或者用明膠海綿和生物蛋白膠覆蓋的方法,術(shù)后未見明顯腦脊液漏,切口一期愈合;9例經(jīng)抬高床尾,切口部適度加壓等保守治療,10～14 d切口愈合;2例經(jīng)持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔置管引流術(shù),7～10 d拔出蛛網(wǎng)膜下腔置管,切口愈合。3例患者在引流過程中出現(xiàn)輕度頭痛、惡心等低顱壓癥狀,經(jīng)補(bǔ)液、調(diào)整體位、控制引流量后癥狀消失。

3 討論

隨著脊柱手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展,高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的脊柱手術(shù)開展的越來越多,術(shù)中損傷硬脊膜時(shí)有發(fā)生。脊柱手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的原因有如下幾種:①骨折、外傷后致硬脊膜的損傷(本組12例);②骨化的后縱韌帶與硬脊膜粘連嚴(yán)重;③突出的椎間盤或骨贅與硬膜有粘連;④醫(yī)源性因素(本組5例):術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足,操作不仔細(xì)或?qū)πg(shù)中困難估計(jì)不足。手術(shù)時(shí),有效預(yù)防腦脊液漏的發(fā)生應(yīng)注意如下幾個(gè)方面:①術(shù)前充分評估致壓物與硬膜的粘連程度;②對需要行黃韌帶骨化塊切除者,應(yīng)準(zhǔn)備好操作的必備器械;③術(shù)中保證有良好的照明設(shè)備,徹底止血;④切除致壓物前,應(yīng)仔細(xì)分離致壓物與硬膜之間的粘連;⑤當(dāng)發(fā)現(xiàn)局部硬膜缺損時(shí),注意保護(hù)裸露的蛛網(wǎng)膜;⑥黃韌帶骨化必要時(shí)可行骨化塊漂浮術(shù),即可達(dá)到有效減壓,不必強(qiáng)行切除。充分的術(shù)前準(zhǔn)備和細(xì)致的操作能夠有效地避免腦脊液漏的發(fā)生。

治療腦脊液漏的關(guān)鍵在于術(shù)中對硬脊膜損傷的及時(shí)處理。對于大部分硬脊膜撕裂,只要術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修復(fù)、嚴(yán)密縫合切口各層尤其是深筋膜層及臥床休息,裂口能夠愈合并預(yù)防腦脊液漏形成,傷口愈合良好,無任何臨床癥狀。如果術(shù)中已經(jīng)見到腦脊液涌出而不做任何處理,術(shù)后必然發(fā)生腦脊液漏;術(shù)中對硬膜損傷進(jìn)行了一定的修補(bǔ)處理,也不能絕對避免術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生。本組病例術(shù)中6例做了修補(bǔ)而術(shù)后仍然有2例出現(xiàn)腦脊液漏。盡管如此,術(shù)中給予的適當(dāng)處理,是術(shù)后發(fā)生腦脊液漏后保守治療取得成功的基本條件,所以,一定要重視術(shù)中的修補(bǔ)。除很小的裂口可在手術(shù)結(jié)束時(shí)用明膠海綿加游離肌肉組織塊壓迫外,幾乎所有的硬脊膜裂口都應(yīng)爭取給予直接或間接的修補(bǔ),對縫合不夠嚴(yán)密或?qū)嵲跓o法縫合者,則取帶有肌肉的深筋膜片縫合固定于硬脊膜上以覆蓋硬脊膜裂口。本組3例采用這種辦法取得成功。此外,關(guān)閉切口時(shí),一定要嚴(yán)密縫合切口各層,并且常規(guī)放置術(shù)區(qū)引流管,將漏出的腦脊液及時(shí)引流出,以免積聚在皮下或從手術(shù)切口滲出而影響其愈合。分析本組病例全部通過保守治療獲得了成功,最關(guān)鍵的是硬膜損傷得到了即刻的修補(bǔ),為治愈腦脊液漏提供了條件,而術(shù)后引流腦脊液是降低硬脊膜損傷局部腦脊液壓力、減少腦脊液的漏出和促進(jìn)硬脊膜損傷的愈合的補(bǔ)充治療。9例只是簡單地通過頭低腳高的仰臥位臥床休息和切口的加壓包扎就獲得了治愈。

本組有2例腦脊液漏出量過大,則用腰穿蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流腦脊液,直接降低腦脊液壓力,進(jìn)而有效地控制經(jīng)過硬脊膜裂口的漏出量,也成功避免了再次手術(shù)。采用非手術(shù)治療成功希望很大,特別是腰穿置管持續(xù)引流腦脊液是一種簡單而有效的手段。Hughes S.A.等[5]對8例腦脊液漏患者術(shù)后留置引流管長達(dá)10～17 d,所有病例均治愈,無任何相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。但長時(shí)間置管有潛在感染及竇道形成的可能。Kitchel等(1989)和 Shapiro等(1992)報(bào)道,蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液引流有益于硬脊膜愈合,120～360 mL·d-1,持續(xù)3～5 d,治愈率可達(dá)90%～92%。Maycock N.F.等[6]通過向硬脊膜外間隙注射自體外周血,利用自體血凝固封堵漏口取得不錯(cuò)的效果,但注入的自體血有可能形成硬脊膜外血腫壓迫硬膜囊或神經(jīng),且臨床操作有一定的難度。治療脊柱術(shù)后腦脊液漏,是否都需要再次手術(shù)修補(bǔ)硬膜囊裂口,文獻(xiàn)觀點(diǎn)不一[4,7]。

引流降低硬膜囊損傷局部的腦脊液壓力、減少腦脊液的漏出、促進(jìn)硬脊膜損傷的愈合的方式有延長留置術(shù)區(qū)引流管和腰穿持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔引流2種。延長術(shù)區(qū)引流管的留置時(shí)間是一種不增加新的侵襲而使切口愈合的簡便方法。其缺點(diǎn)是不能有效降低蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液壓力,對硬脊膜破損面積較大的病例不宜使用,通常只適用于術(shù)中硬脊膜破損不明顯或硬脊膜破損小于5 mm者;如果腦脊液從切口流出,持續(xù)術(shù)區(qū)引流則失去作用。經(jīng)腰穿持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔引流的優(yōu)點(diǎn)是:①通過引流能迅速制止腦脊液從切口流出;②通過調(diào)節(jié)引流袋的高度,可控制腦脊液引流的量和速度,緩解引流過程中的低顱壓癥狀;③合并脊膜炎時(shí),通過引流導(dǎo)管將抗生素注入蛛網(wǎng)膜下腔,可迅速消除炎癥。2種引流的共同缺點(diǎn)是存在通過引流管逆行性感染的風(fēng)險(xiǎn)。一般置管時(shí)間不宜過長,通常為 7～12 d。每日需要對引流出的腦脊液作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。本組對行腦脊液引流的患者堅(jiān)持嚴(yán)格的無菌操作,均未發(fā)生逆行性感染的并發(fā)癥。

總之,腦脊液漏重在預(yù)防,強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn),有效確切的修補(bǔ)技術(shù)是治療的關(guān)鍵;仰臥位壓迫加短期常壓引流是治療早期腦脊液漏的簡單有效的方法。

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