李曉剛,劉炳辰,金鐵雄

(延邊大學(xué)醫(yī)院,吉林延吉 133000)

患者男,40歲,外傷致T5以下軀體癱瘓5 a,依靠腹壓自行排尿。因長期、反復(fù)尿路感染于 2008年 9月入院。查體：消瘦、貧血貌,T5以下肢體無痛覺。外周血Hb 80 g/L,BUN 10.5mmol/L,Cr 225.5μmmol/L;排尿后泌尿系超聲提示雙腎重度積水,右側(cè)為重,雙輸尿管擴(kuò)張,膀胱中度充盈 10 cm ×8 cm×8 cm,膀胱壁增厚明顯。B超下測算膀胱容量約250ml,未達(dá)膀胱攣縮程度,故擬行膀胱穿刺造瘺術(shù)。經(jīng)尿道導(dǎo)尿后用注射器反復(fù)向膀胱內(nèi)注水達(dá) 350m l,此過程患者無任何不良反應(yīng)。但當(dāng)筆者持造瘺器剛刺入患者皮下時(shí),患者突然大叫一聲,意識不清。檢查面色蒼白,BP 40/0mm-Hg,無明顯自主呼吸,考慮發(fā)生休克。立即給予氣管插管輔助呼吸,輸血、補(bǔ)液糾正休克等,15min后患者神志恢復(fù), BP 100/70mmHg。腎臟CT檢查示右腎周大量血腫,考慮為右腎破裂。因患者生命體征平穩(wěn),故予以保守治療。1周后繼續(xù)復(fù)查腎臟 CT示右腎周血腫量減少,無尿外滲等異常情況,繼續(xù)治療。入手術(shù)室行開放膀胱造瘺術(shù),術(shù)中見膀胱小梁形成明顯,兩側(cè)輸尿管開口呈洞穴狀。膀胱造瘺術(shù)后 3個(gè)月,右腎周血腫完全吸收。

討論：膀胱穿刺造瘺術(shù)引起腎破裂未見報(bào)道。我們分析此例發(fā)生腎破裂的原因如下：①患者雙腎重度積水,尤以右側(cè)為重。其腎臟本身為病理性腎臟,在輕微外力作用下即可發(fā)生自發(fā)性腎破裂;②神經(jīng)源性膀胱,膀胱的順應(yīng)性差,雙側(cè)輸尿管開口呈洞穴狀,且輸尿管口直徑達(dá) 1.0 cm,抗反流作用消失,有嚴(yán)重的膀胱輸尿管反流,在行膀胱穿刺造瘺術(shù)中,當(dāng)用注射器反復(fù)充盈膀胱時(shí),部分灌注液已經(jīng)經(jīng)輸尿管進(jìn)入腎臟內(nèi),輕微外力作用(造瘺器穿刺皮下)即導(dǎo)致腎破裂。③患者身體消瘦,腎周脂肪較正常成人明顯減少,對抗外力作用差。通過本例我們認(rèn)為,對于神經(jīng)源性膀胱需行膀胱造瘺者,術(shù)前必須明確膀胱容量和膀胱輸尿管反流情況。如膀胱容量較小且膀胱輸尿管反流明顯,則應(yīng)選擇開放膀胱造瘺術(shù),以避免此類情況發(fā)生。