康 瑞，蔣新云，范如英

食管癌的發(fā)病率在我國(guó)較高，發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)在中晚期，無(wú)法手術(shù)根治性切除，放化療結(jié)合是目前非手術(shù)治療的主要模式，目的是為了全面清掃全身潛在的隱匿病灶，增強(qiáng)腫瘤對(duì)放療的敏感性，提高放療效果[1]。但DDP5-Fu可以增加食管的急性放射性反應(yīng)[2]，而且綜合治療的不良反應(yīng)也較單純放療明顯增加，如何有預(yù)見(jiàn)性的治療及護(hù)理干預(yù)，是提高治療效果，減輕患者放化療時(shí)的痛苦，保證治療順利完成的最好辦法。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象 78例患者均經(jīng)過(guò)CT、食管X片、胃鏡刮片細(xì)胞學(xué)等病理明確的食管癌患者。其中鱗癌72例，腺癌6例；男49例，女29例；年齡32～85歲。均為初診，病史2～4個(gè)月，卡氏評(píng)分≥70分。放化療前檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖無(wú)異常，均無(wú)放化療禁忌證。

1.2 治療方法 自患者入院后即進(jìn)行個(gè)體綜合評(píng)價(jià)，并行化療藥物敏感試驗(yàn)，制定出個(gè)體化的綜合治療方案。放療采用瓦里安600 C直線加速器后程加速超分割治療，2次/d，劑量 1.35～1.4 Gy/次，兩次放療之間間隔 6 h，總劑量 60～70 Gy。根據(jù)患者個(gè)體情況，采用兩個(gè)化療聯(lián)合方案，一個(gè)是放療開(kāi)始聯(lián)合紫杉醇化療2次/周，每次40 mg/m2靜脈滴注；另外應(yīng)用順鉑聯(lián)合化療1次/周，每次40 mg/m2靜脈滴注。同時(shí)采用格拉司瓊止吐，地塞米松、苯海拉明防止出現(xiàn)超敏反應(yīng)。

1.3 治療后不良反應(yīng) 胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、放射性皮炎、放射性食管炎及放射性肺炎、藥物外滲而引起皮下組織的損傷和皮膚壞死、藥物超敏反應(yīng)等。

2 護(hù)理干預(yù)

針對(duì)患者采用的個(gè)體化治療方案引起的不良反應(yīng)，進(jìn)行一系列的護(hù)理干預(yù)措施，主要包括個(gè)體化心理護(hù)理干預(yù)、健康宣教護(hù)理干預(yù)、治療性護(hù)理干預(yù)和營(yíng)養(yǎng)康復(fù)指導(dǎo)等。

2.1 心理護(hù)理 通過(guò)常與患者交談，對(duì)其負(fù)性心理情緒及時(shí)做出護(hù)理診斷，采用心理暗示、勸導(dǎo)、啟發(fā)，消除疑慮，幫助患者建立正確的心理防御機(jī)制，同時(shí)注意爭(zhēng)取得到患者家屬的支持和配合。對(duì)患者的認(rèn)知行為進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，糾正錯(cuò)誤的認(rèn)知和行為，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，耐心解釋治療目的、進(jìn)程、療效、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，教會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)時(shí)如何進(jìn)行有效的應(yīng)對(duì)。使患者從心理上消除緊張和焦慮，積極配合治療。

2.2 健康教育 對(duì)患者及家屬提供食管癌診療常識(shí)、治療期間常見(jiàn)并發(fā)癥防治措施、指導(dǎo)患者如何采取正確、合理的飲食措施。從患者自入院開(kāi)始到出院均采取不間斷的健康宣教，通過(guò)個(gè)別交流、文字資料、定期的集體專(zhuān)題講座、影像資料等形式。對(duì)常見(jiàn)不良反應(yīng)的出現(xiàn)有預(yù)見(jiàn)性，并初步掌握了相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，提高治療的順應(yīng)性。同時(shí)幫助患者更多的認(rèn)識(shí)自我，不斷增強(qiáng)社會(huì)適應(yīng)能力。

2.3 治療性護(hù)理

2.3.1 胃腸道反應(yīng)的護(hù)理 惡心、嘔吐是放化療最常見(jiàn)的胃腸道癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良，甚至直接影響到放化療的順利完成。①化療前應(yīng)給予止吐藥物，如鹽酸格拉司瓊6 mg、雷尼替丁100 mg靜脈滴注，或治療前后追加胃復(fù)安20 mg，惡心、嘔吐嚴(yán)重時(shí)于睡前給予小劑量的鎮(zhèn)靜藥物；②除常規(guī)護(hù)理外，靈活掌握進(jìn)食時(shí)間，化療前后1～2 h盡量避免飲食，并協(xié)助其在嘔吐間歇期進(jìn)食，少食多餐，指導(dǎo)家屬合理安排飲食，以高蛋白、高維生素、易消化、無(wú)刺激，清淡可口的半流食為主，每次進(jìn)餐前后可飲溫開(kāi)水沖洗食管，以減輕炎癥和水腫；③囑患者在放化療期間大量飲水，以減輕藥物和放射線對(duì)消化道黏膜的刺激并有利于毒素的排泄；④提供良好的就餐環(huán)境，避免異味，發(fā)生嘔吐后及時(shí)清理，協(xié)助患者漱口，嘔吐嚴(yán)重時(shí)要觀察嘔吐量、顏色、性質(zhì)及次數(shù)，并及時(shí)通知醫(yī)師，給予靜脈補(bǔ)液，防止出現(xiàn)脫水或電解質(zhì)紊亂；⑤放療3～4周后，可采用半臥位，以防止胃液反流，減輕食管炎引起的胸骨后疼痛。

2.3.2 靜脈給藥時(shí)護(hù)理 化療藥物輸入前后要對(duì)患者進(jìn)行宣教，以減少化療藥物外滲而引起皮下組織的損傷和皮膚壞死。合理選擇血管，提高護(hù)士的靜脈穿刺成功率，經(jīng)常注意更換靜脈穿刺部位，利于損傷靜脈的恢復(fù)。為確保輸液暢通無(wú)滲漏，化療前后要輸注0.9%氯化鈉沖管。輸注期間注意嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)藥物外滲及時(shí)停止輸注，并按以下方法處理：先用注射器回抽皮下血和殘留藥液；再用另一吸有地塞米松5 mg加生理鹽水1 ml的注射器，邊推邊抽，將藥液推入后拔出針頭，可阻止化療藥與組織細(xì)胞結(jié)合，減少藥物對(duì)組織的刺激損傷作用；局部封閉，在紅腫邊緣，使用地塞米松10 mg加生理鹽水5 ml加1%利多卡因5 ml進(jìn)行穿刺，范圍超過(guò)2 cm為宜。24 h內(nèi)進(jìn)行冷敷，并用硫酸鎂濕敷。

2.3.3 骨髓抑制護(hù)理 放化療均對(duì)骨髓有不同程度的抑制，表現(xiàn)為白細(xì)胞減少和血小板下降。除必要的升白藥物治療或輸注血小板以外，指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，避免抵抗力下降造成感冒、感染。護(hù)理上嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)防止交叉感染，必要時(shí)進(jìn)行保護(hù)性隔離，病房每日定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，嚴(yán)格探視，控制陪護(hù)人員，并需紫外線消毒病房1～2次/d。密切監(jiān)測(cè)血液變化，及時(shí)調(diào)整放化療的時(shí)間。

2.3.4 放射線皮炎的護(hù)理 放療區(qū)域會(huì)出現(xiàn)不同程度的皮膚反應(yīng)，在放療前即對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，說(shuō)明保護(hù)放射野皮膚的重要作用，治療期間保持床鋪平整、干燥無(wú)渣屑，棉質(zhì)柔軟內(nèi)衣，照射野禁用肥皂槎洗或熱水浸浴，更不能用碘酒或乙醇等刺激性消毒液搽試。同時(shí)避免陽(yáng)光暴嗮和嚴(yán)寒冷凍。在放療前后使用放療皮膚防護(hù)劑能有效減少照射皮膚的損傷。

2.3.5 放射性食管炎及放射性肺炎的護(hù)理 放療后會(huì)出現(xiàn)食管炎癥狀，吞咽疼痛明顯，懼怕飲食，所以指導(dǎo)患者在進(jìn)餐前口服黏膜表面麻醉劑（生理鹽水500 ml加入2%利多卡因100ml、慶大霉素96萬(wàn)U、地塞米松10mg搖勻后備用）10ml，嚴(yán)重時(shí)給予靜脈注射抗生素、能量、激素類(lèi)藥物，防止感染，維持水、電解質(zhì)平衡，提高患者的生存質(zhì)量。放射性肺炎多在放療末期或結(jié)束后1～2個(gè)月出現(xiàn)，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、低熱等，治療包括吸氧、祛痰、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，必要時(shí)給予抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素靜脈滴注，以減輕病變部位的水腫和炎性反應(yīng)。并囑患者避免感冒，病房采取通風(fēng)消毒措施。2.3.6 腎臟毒性的護(hù)理 主要是腎小管損傷及電解質(zhì)紊亂，指導(dǎo)放化療前后定期檢查腎功能，根據(jù)患者個(gè)體情況確定藥物劑量，充分水化及利尿，治療前做好強(qiáng)調(diào)增加飲水量的護(hù)理宣教，講明其重要性，鼓勵(lì)多吃水果及大量飲水，并配合應(yīng)用利尿劑，保持足夠的尿量。

2.3.7 藥物超敏的護(hù)理 紫杉醇超敏反應(yīng)主要表現(xiàn)為蕁麻疹和面部潮紅，甚至出現(xiàn)心臟毒性反應(yīng)，重者血壓下降和呼吸困難。在用藥前即給予地塞米松10 mg靜脈注射，苯海拉明20 mg肌肉注射，雷尼替丁100 mg靜脈滴注后30 min再輸注紫杉醇，在用藥過(guò)程中嚴(yán)密觀察反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)不適及時(shí)處理?yè)尵取?/p>

2.3.8 化療后護(hù)理 化療藥物的使用會(huì)引起脫發(fā)、疲乏無(wú)力、睡眠差等，向患者說(shuō)明此反應(yīng)是正常的，從精神上對(duì)患者給予支持，使患者確信這些反應(yīng)是暫時(shí)的，囑患者注意休息，避免勞累，放松心態(tài)，消除顧慮。盡量給患者創(chuàng)造良好的修養(yǎng)環(huán)境，建議參加有益身心健康的活動(dòng)和鍛煉，盡快恢復(fù)體質(zhì)。2.4 營(yíng)養(yǎng)健康護(hù)理 食管癌中晚期的患者機(jī)體消耗及飲食的病理限制會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)不良，如何在放化療期間注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要，盡可能的改善和維持患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。首先綜合考核放化療的強(qiáng)度和療效，確定營(yíng)養(yǎng)支持的途徑，指導(dǎo)患者合理膳食，建立良好的飲食習(xí)慣，避免因放化療引起的機(jī)體不同程度的代謝紊亂。

3 討論

通過(guò)對(duì)78例中晚期食管癌患者進(jìn)行個(gè)體情況評(píng)估，制定相應(yīng)的放化療計(jì)劃，并對(duì)其各個(gè)治療階段所產(chǎn)生的不良反應(yīng)進(jìn)行相關(guān)個(gè)體化綜合護(hù)理干預(yù)，護(hù)理診斷明確后，護(hù)理措施的運(yùn)用就是個(gè)體化的、全面的、及時(shí)的，有別于以往傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)而采取的單一的或盲目性的護(hù)理措施。真正使患者在每一步治療過(guò)程中都能得到很好的個(gè)性化指導(dǎo)，避免了同步放化療引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)終止治療，經(jīng)積極對(duì)癥支持治療，不僅提高了患者的生活質(zhì)量，也使在院治療順利完成。

[1]丁麗華.放療加化療與單純放療對(duì)中晚期食道癌的療效比較[J].江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2003，13(3)：244-245.

[2]申文江，王綠化.放射治療損傷[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2001.117.