董曉斌,柏正群

(大豐市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科,江蘇 大豐 224100)

腺樣體位于鼻咽頂后壁中線處,為咽淋巴內(nèi)環(huán)的組成部分。腺樣體增生、肥大,可引起分泌性中耳炎、鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等并發(fā)癥。兒童病人若長期不治,可導(dǎo)致顱面骨發(fā)育障礙及身體生長發(fā)育遲緩。一經(jīng)確診,應(yīng)盡早施行腺樣體切除術(shù)。大豐市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科2006年1月至2009年1月對(duì)82例腺樣體肥大患兒行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)治療,取得了良好的效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組82例,男 49例,女 33例;年齡 3～13歲,平均5.8歲。主要癥狀為:鼻塞、睡眠時(shí)打鼾、張口呼吸等。其中21例并發(fā)分泌性中耳炎(聽力為10～20 dB),35例并發(fā)扁桃體肥大。

1.2 手術(shù)方法

所有患兒均經(jīng)口氣管插管,采用全身麻醉。全身麻醉滿意后,戴維斯開口器固定。待鼻黏膜收縮滿意后,選擇1根小號(hào)腦室引流管,經(jīng)鼻置入口咽部,懸吊軟腭并于上唇處打結(jié)固定,暴露鼻咽腔。經(jīng)口插入70°鼻內(nèi)窺鏡(德國Storz公司),通過視屏監(jiān)視器可清楚地顯示腺樣體、咽鼓管圓枕及后鼻孔。再經(jīng)口置入反向電動(dòng)吸引切割器切吸頭,先由腺樣體上緣開始,逐漸向下、向兩側(cè)切除腺樣體組織,直至后鼻孔暢通,創(chuàng)面予以呋麻滴鼻液棉球壓迫止血。對(duì)合并扁桃體肥大者可先行扁桃體剝離術(shù),并發(fā)分泌性中耳炎的患者同期行鼓膜置管術(shù)。

2 結(jié)果

82例患兒手術(shù)均成功,術(shù)中出血為10～20 mL,無一例發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)后當(dāng)晚鼾聲消失。所有患兒均一次治愈。82例患兒術(shù)后隨訪3～6個(gè)月,鼻咽部黏膜光滑,無一例發(fā)生軟腭、咽鼓管咽口和圓枕損傷,無鼻咽粘連。均未出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)。21例并發(fā)分泌性中耳炎患兒術(shù)后聽力(10～30 dB)明顯提高。

3 討論

腺樣體肥大堵塞后鼻孔,壓迫咽鼓管咽口,導(dǎo)致中耳腔和咽鼓管引流障礙,鼻腔和鼻咽部通氣障礙,造成鼻阻塞。鼻黏膜纖毛輸送功能損害,鼻分泌物滯留,破壞咽鼓管正常生理功能,可引起咽鼓管逆行感染和鼻竇炎發(fā)生。腺樣體切除配合藥物治療小兒慢性鼻竇炎療效顯著,同時(shí)避免了鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)[1]。腺樣體切除術(shù)已成為治療兒童分泌性中耳炎的常規(guī)手術(shù)[2]。

傳統(tǒng)腺樣體切除術(shù)由于不能在直視下手術(shù),有一定的盲目性[3]。加上手術(shù)器械本身的限制,鼻咽頂后部,鼻咽側(cè)壁如咽鼓管咽口、咽隱窩的腺樣體增生組織難以準(zhǔn)確清除,故常遺留殘?bào)w[4],且有損傷咽鼓管的可能。傳統(tǒng)的腺樣體切除術(shù)并發(fā)癥有:增生腺樣體殘留,原發(fā)性和繼發(fā)性出血,咽鼓管咽口損傷繼而出現(xiàn)聽力下降、鼓室積液等分泌性中耳炎的癥狀;咽壁損傷及軟腭輕癱,此為損傷鼻咽和口咽黏膜(多為撕裂傷)及損傷腭肌、咽肌所致[5]。

鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用電動(dòng)吸引切割器行腺體切除術(shù)具有術(shù)野清晰、解剖結(jié)構(gòu)清楚及可將單純傳統(tǒng)方法無法切除的腺樣體組織如:后鼻孔內(nèi)、咽鼓管圓枕旁的腺樣體徹底切除等優(yōu)點(diǎn),杜絕復(fù)發(fā)及損傷咽鼓管等并發(fā)癥。兒童鼻腔通常較狹窄,由鼻腔同時(shí)置入鼻內(nèi)鏡與切割器,常較難操作,尤其有鼻中隔偏曲者。所以,筆者采用由口咽在70°鼻內(nèi)鏡下導(dǎo)入反向切割器切除腺樣體。其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野清晰,解剖結(jié)構(gòu)清楚,能迅速、準(zhǔn)確地切除腺樣體而不損傷周圍組織;鼻內(nèi)鏡與切割器不用同時(shí)置入鼻腔,避免損傷鼻腔黏膜而粘連;切割器一次置入鼻咽部,無需反復(fù)進(jìn)出;手術(shù)操作空間大,有利于使用雙極電凝止血。

行腺樣體切除手術(shù)時(shí)應(yīng)注意:①吸割前應(yīng)仔細(xì)探查腺體組織的大小及范圍,特別是后鼻孔完全堵塞者。②始終使刀刃朝向腺體,應(yīng)保持刀刃距咽鼓管結(jié)構(gòu)或咽頂后壁的距離不少于2 mm,利用負(fù)壓吸引將腺體組織吸入刀口內(nèi)進(jìn)行切割,以免吸入周圍正常組織造成不必要的損傷,及過深引起大出血[6]。③引起癥狀的病變組織主要是阻塞后鼻孔以及超越后鼻孔的腺樣體組織,對(duì)這些病變組織應(yīng)予徹底切除。而對(duì)腺樣體下緣尤其是靠近口咽部處的腺體組織需保留少部分,以利止血。④牽引管不宜系過緊,以免引起軟腭、懸雍垂水腫。70°鼻內(nèi)鏡下操作要求術(shù)者內(nèi)鏡與反向切割器配合嫻熟,需反復(fù)練習(xí)。

[1] 許庚,李源.兒童慢性鼻竇炎手術(shù)治療的思考與臨床診療指引[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2003,38(4):241-242.

[2] 王雪梅,何曉松,柳友華,等.兒童腺樣體肥大110例分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2004,18(6):373-374.

[3] 馮云海,殷善開.鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)與常規(guī)腺樣體刮除術(shù)的療效比較[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2006,20(2):54-57.

[4] 李樹華,石洪金,董衛(wèi)東,等.傳統(tǒng)腺樣體切除術(shù)后腺樣體殘留情況調(diào)查[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41(2):138-139.

[5] 黃選兆,汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:348-352.

[6] 李界,趙進(jìn),梅顯偉.鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)切割器行腺樣體切除術(shù)[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2005,11(2):105.