梁 利

再生醫(yī)療器械是指使用后經(jīng)處理可重復(fù)使用的器械[1]。清洗就是通過物理和化學(xué)方法去除污垢、微生物及有害物質(zhì)，將被洗物品上的有機(jī)物、無(wú)機(jī)物和微生物盡可能地降低到比較安全的水平。清洗必須在消毒和滅菌過程之前進(jìn)行，以免污染物影響消毒滅菌質(zhì)量[2]。長(zhǎng)期以來(lái)人們對(duì)需要進(jìn)行消毒或滅菌的醫(yī)療器械，只重視消毒、滅菌，而忽視清洗。清洗不徹底殘留的有機(jī)物，將影響消毒因子的穿透性，從而影響消毒滅菌的效果。此外，細(xì)菌死亡所產(chǎn)生的熱原質(zhì)耐高溫，132℃不能徹底滅活，必須在清洗過程中去除。由此可見，消毒滅菌不能代替清洗[3]。徹底清洗是對(duì)待消毒物品的最基本要求[4]。

1 清洗方法及其質(zhì)量影響因素

1.1 清洗方法

1.1.1 手工清洗 手工清洗根據(jù)清洗器械的特點(diǎn)分為浸泡清洗和非浸泡清洗。浸泡清洗包括手工刷洗、消毒劑浸泡法和多酶清洗劑清洗法。吳丹云等[5]報(bào)道了清水刷洗法雖然操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，但隱血試驗(yàn)陽(yáng)性率達(dá)45.5%，且咬合面不易清洗。消毒劑清洗法是將污染的再生醫(yī)療器械放入含消毒劑溶液中浸泡后取出用清水沖凈。由于消毒劑作用使菌體蛋白凝固變性，附著在器械上，反而使得清潔更加困難，不但腐蝕器械而且污染環(huán)境，其隱血試驗(yàn)陽(yáng)性率為23.8%[5]。多酶清洗劑清洗法將污染的器械經(jīng)流動(dòng)清水沖刷后用含酶清洗劑浸泡，再用清水沖洗，能去除血漬，使蛋白質(zhì)顆粒分解，其隱血試驗(yàn)陽(yáng)性率為2.5%[6]。非浸泡清洗方法主要采用棉布擦拭。先用浸有消毒劑的布擦拭，然后用另一塊潔凈的濕布再擦拭，最后用干布擦干或用乙醇浸潤(rùn)的布擦干。適用于不宜浸泡于水中清洗的器械。

1.1.2 機(jī)械清洗法 包括自動(dòng)超聲器械清洗機(jī)、自動(dòng)器械清洗機(jī)兩種。自動(dòng)超聲器械清洗機(jī)采用超聲波震蕩的原理，通過預(yù)浸、洗滌、清洗、煮沸及干燥等步驟來(lái)清除器械表面污漬和血跡，可減少器械損傷、節(jié)省人力，克服人工清洗的不徹底。超聲波清洗機(jī)加酶清洗法清洗管腔類金屬器械，能有效清除金屬管腔內(nèi)的血液污垢[7]。自動(dòng)清洗機(jī)有半自動(dòng)和全自動(dòng)之分，有的清洗機(jī)帶加熱系統(tǒng)和干燥系統(tǒng)。國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院采用機(jī)械清洗，全自動(dòng)噴淋式清洗消毒機(jī)清洗器械前使用多酶浸泡器械的方法，可使同一部器械表面、軸節(jié)、咬合面的清洗質(zhì)量明顯提高[8]。對(duì)于結(jié)構(gòu)復(fù)雜、精密的再生器械仍需先進(jìn)行手工清洗[9]，如復(fù)雜的物件能拆開的部件必須拆開仔細(xì)刷洗[4]。

1.2 影響清洗質(zhì)量的因素[10]

1.2.1 器械結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性 醫(yī)療器械多種多樣，>90%的器械均有關(guān)節(jié)、齒槽、縫隙。部分有管腔，還有組裝配套器材。細(xì)菌就有可能在其縫隙或表面不平處粘附、形成微生物菌落，使細(xì)胞外多聚物基質(zhì)包裹形成生物膜，阻止消毒劑、滅菌劑、抗菌劑接觸微生物細(xì)胞，嚴(yán)重影響各種滅菌方法對(duì)微生物的殺滅作用[11]，導(dǎo)致化學(xué)和物理的消毒滅菌方法失敗[12-14]。

1.2.2 器械污染有機(jī)物干結(jié) 使用后的器械如不及時(shí)做初步處理，存放一段時(shí)間后附著在器械關(guān)節(jié)、齒槽、縫隙、管腔內(nèi)的有機(jī)物干結(jié)，難以清洗。

1.2.3 器械清洗前操作不規(guī)范 清洗前不打開器械關(guān)節(jié)、該拆卸的不拆開即裝筐上機(jī)清洗，清洗劑不能與這些部位充分接觸，造成清洗不潔凈。

1.2.4 器械清洗的時(shí)間不足 預(yù)洗的時(shí)間不足，不能將附著的有機(jī)物去除。主洗的時(shí)間不足，不能充分發(fā)揮清洗劑的作用。

1.2.5 清洗劑的影響 應(yīng)選擇與器械污染物相匹配的清洗劑。

1.2.6 清洗后器械再次污染 清洗后未及時(shí)滅菌，無(wú)烘干設(shè)備，用毛巾擦干、用凡士林紗布上油等環(huán)節(jié)，均可造成器械的再次污染。

1.3 清洗質(zhì)量評(píng)價(jià)方法[15]國(guó)內(nèi)外評(píng)價(jià)清洗效果的方法除目測(cè)法外，主要還有檢測(cè)有機(jī)物的潛血試驗(yàn)、藍(lán)光試驗(yàn)、硫酸銅-蛋白測(cè)定法，檢測(cè)微生物的細(xì)菌計(jì)數(shù)法。由于目測(cè)法只能觀察到>5 μm的污染物，散在止血鉗的微量血紅蛋白無(wú)法觀察到[11]。潛血試驗(yàn)、藍(lán)光試驗(yàn)、硫酸銅-蛋白測(cè)定法只能檢測(cè)殘存血液、蛋白等有機(jī)物，檢測(cè)微生物的細(xì)菌計(jì)數(shù)法雖然比較準(zhǔn)確反映清洗的效果和污染的程度，但該方法需48 h后才能得出結(jié)果，因此較少用于清洗效果的檢測(cè)。

ATP生物熒光法基于熒光素在熒光素酶的參與下與ATP反應(yīng)生成熒光素氧化產(chǎn)物發(fā)出熒光，而熒光強(qiáng)度與ATP的量呈正比，檢測(cè)結(jié)果間接反映微生物或有機(jī)物的含量。該方法可同時(shí)檢測(cè)有機(jī)污染物和微生物，具有快速、便捷、實(shí)用、任何人經(jīng)過簡(jiǎn)單培訓(xùn)即可操作的優(yōu)點(diǎn)[11]。

2 清洗的注意事項(xiàng)

2.1 使用后盡快清洗 器械使用后應(yīng)盡快清洗，以防污染物干結(jié)。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于血跡變干的器械常規(guī)的清洗方法是無(wú)效的[16]。如果使用后的器械不能在1～2 h之內(nèi)及時(shí)清洗，必須立即采取有效保濕措施，最好浸泡于40℃左右水溫的多酶清洗劑中，其次也可采用清水保濕的方法，最好不用含氯消毒劑浸泡。

2.2 嚴(yán)格分類 根據(jù)物品材料分類：布類、玻璃制品、金屬類；根據(jù)器械結(jié)構(gòu)分類：表面光滑的器械、帶有關(guān)節(jié)齒槽、溝紋的器械；帶有窄縫隙、細(xì)孔、盲管的器械；根據(jù)污染程度分類：一般污染器械、特殊污染器械。

2.3 充分浸泡 彎盤、治療碗等結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單的器械用多酶清洗液浸泡5 min，結(jié)構(gòu)復(fù)雜的管腔類器械應(yīng)延長(zhǎng)至3 h[17]。

2.4 根據(jù)器械結(jié)構(gòu)不同，選擇不同清洗方法 對(duì)表面光滑的器械如治療碗、彎盤、拉鉤等，可使用手工或全自動(dòng)清洗機(jī)清洗；對(duì)帶有關(guān)節(jié)、齒槽、溝紋的器械如鑷子、止血鉗等，清洗前應(yīng)將器械關(guān)節(jié)打開，浸泡于多酶清洗劑中，用全自動(dòng)清洗機(jī)清洗或手工毛刷刷洗；對(duì)帶有縫隙、細(xì)孔、盲管的器械如各種穿刺針、直腸鏡等，先拔出管芯，使管腔內(nèi)充滿酶洗液，放入超聲波清洗機(jī)中，利用超聲振動(dòng)液體產(chǎn)生效應(yīng)，使細(xì)孔、窄縫、管腔中的污物迅速剝離脫落，達(dá)到清洗效果。

2.5 選擇適宜的清洗劑和清洗劑濃度 器械清洗劑要與器械污染物相適宜才能達(dá)到去污的最佳清洗效果。清洗時(shí)應(yīng)使用至少含有4種酶（蛋白酶、脂肪酶、糖酶與淀粉酶）的多酶清洗劑并配置成合適的濃度，才能分解所有生物污染物（血液、脂肪、蛋白質(zhì)、糖）[18]，以徹底清除器械上的污染物。使用時(shí)，按照廠家的說(shuō)明書針對(duì)污染的程度進(jìn)行稀釋，酶接觸水后被激活，2～3 h后活性逐漸下降，需要現(xiàn)用現(xiàn)配。

2.6 保證足夠的清洗時(shí)間與適宜的水溫 所有的清洗方法都要有充足的沖洗時(shí)間做保證才能達(dá)到清洗要求。適宜的水溫能增強(qiáng)清洗劑的活力，達(dá)到最佳去污狀態(tài)。一般酶劑在30～40℃水溫活性最強(qiáng)，<30℃或>40℃時(shí)活性下降，水溫達(dá)到90℃時(shí)能將附著在器械上的酶分解干凈，所以水溫要適宜。

2.7 清洗后盡快滅菌 清洗干凈的器械應(yīng)盡快進(jìn)行包裝滅菌，最好在4 h內(nèi)；手洗器械或半自動(dòng)清洗機(jī)清洗器械，使用烤箱烘干；采用水溶性潤(rùn)滑劑保護(hù)器械關(guān)節(jié)；清洗后的器械應(yīng)包裝后滅菌存放[10]。

近兩年來(lái)，業(yè)內(nèi)人士發(fā)現(xiàn)酸化電位水浸泡法對(duì)器械清洗，尤其是對(duì)內(nèi)窺鏡的清洗有很好效果。酸化電位水是無(wú)色透明、無(wú)異味，對(duì)皮膚黏膜無(wú)刺激的功能水，此水具有高效、廣譜、方便、殺菌迅速的特點(diǎn)，對(duì)乙型肝炎病毒抗原有殺滅作用，且對(duì)不銹鋼無(wú)腐蝕。在酸化電位水中浸泡10 min后手工清洗，經(jīng)此水清洗過的器械光亮如新，長(zhǎng)期積聚的污垢污痕可全部清除。但酸化電位水受水質(zhì)影響較大，如水質(zhì)不純凈較易引起機(jī)械故障，且在使用過程中需不停配制、補(bǔ)充氯化鈉溶液，定時(shí)清潔。其隱血試驗(yàn)陽(yáng)性率為11.5%[6]。

綜上所述，為預(yù)防和控制醫(yī)院感染，確?；颊甙踩?，達(dá)到國(guó)家衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》所規(guī)定的 “徹底清洗凈”的要求，正確的清洗觀念和流程是必不可少的，“保濕-分類-浸泡-多酶清洗-漂洗-潤(rùn)滑-干燥”，這一流程是目前國(guó)內(nèi)外消毒供應(yīng)專業(yè)的共識(shí)。

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