崔 曉 趙倉煥 暨南大學附屬第一醫(yī)院針灸科(廣州 510630)

現(xiàn)代社會飛速發(fā)展,人們的生活節(jié)奏不斷加快,面對的競爭壓力日漸增大,人際關系也日趨淡漠和復雜化,這一切使得人們的精神和心理承受了前所未有的壓力。如果自己不能很好的調節(jié)心態(tài)很容易轉變成各種病理狀態(tài),神經衰弱、緊張焦慮、煩躁易怒、狂躁不安等癥狀越來越多的出現(xiàn)在我們身邊,可以說神志病成為了現(xiàn)代高發(fā)的疾病之一。中醫(yī)傳統(tǒng)理論認為心主神明,肝主調暢情志,腎在志為恐,故多認為神志病與心、肝、腎三臟密切相關。但是筆者認為根據(jù)“治病必求其本”的原則,神志病的發(fā)病根源在于脾胃,神志病應從脾胃論治,故此淺述。

從脾胃論治神志病的理論依據(jù) 從脾胃的生理基礎看 脾主生血和統(tǒng)血 古人通過大量的臨床觀察而認識到,血是人體神志活動的物質基礎。無論何種原因形成的血虛或血的運行失常,均可不同程度的引起神志方面的癥狀。如心血虛、肝血虛,常有驚悸、失眠、多夢等神志不安的表現(xiàn),失血甚者還可出現(xiàn)煩躁、恍惚、癲狂、昏迷等神志失常的改變。可見血液與神志活動有著密切關系。所以說,“血者,神氣也”(《靈樞?營衛(wèi)生會》)。而脾為后天之本,氣血生化之源。脾運化的水谷精微是生成血液的主要物質基礎。只有脾的運化功能健旺,水谷精微才能源源不斷的化生,由脾上輸于心肺,經心肺的氣化作用生成血液。故《景岳全書?血證》曰:“血…… ,源源而來,生化于脾”。而后,脾又通過脾氣的固攝作用統(tǒng)攝血液,控制其在脈內運行而防止其逸出脈外。只有脾的功能正常,人體的血液供給才能充足,血液才能循行其道,神志活動才正常。

胃氣乃一身之氣 氣同樣為神的物質基礎。人之形神皆根源于氣。《難經?十五難》曰:“胃者水谷之海也,主稟四時,故皆以胃氣為本。是謂四時之變病,生死之要會也”。后世醫(yī)家,尤其是以元代醫(yī)家李東垣為代表的補土派,深受《內經》重視脾胃思想的影響,將谷氣升格為一身之氣。其在《脾胃論?脾胃虛則九竅不通論》云:“胃氣者 ,谷氣也 ,營氣也 ,運氣也 ,生氣也 ,清氣也,衛(wèi)氣也,陽氣也?！币簧碇畾獍l(fā)揮抗御病邪和驅除病邪以使之康復的功能時,則稱為“正氣”。正所謂“胃氣者,正氣也”(《景岳全書?脈神章中? 胃氣解》)。又曰,“神者,正氣也”(《靈樞? 小針解》)。 《脾胃論? 脾胃虛實傳變論》說:“元氣之充足,皆由脾胃之氣無所傷,而后能滋養(yǎng)元氣。若胃氣之本弱,飲食自倍,則脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,此諸病之所以由生也。”所以說,形氣旺才能神氣足,故曰,“氣者,精神之根蒂也”,“氣乃神之祖”(《脾胃論?卷下》)。

脾胃為后天之本,其影響五神臟而主神志 《內經》認為人的精神、意識、思維、情志活動的調節(jié)由在心統(tǒng)率下的五臟所主。五臟主藏精氣,五臟的功能活動便是以其所藏精氣為物質基礎,而此精氣的來源便是脾胃所化生的氣血,這也就是脾胃對五神臟的長養(yǎng)作用。人以水谷為本,而“脾主運化,胃司受納,通主水谷”(《類經?藏象類》)所以說脾胃為“后天之本”,“氣血生化之源”。誠如張介賓《景岳全書》言:“脾胃屬土,為水谷之海。凡五臟生成唯此是賴者,在賴其發(fā)生之氣運而上行。故由胃達脾,由脾達肺而生長萬物,滋灌一身”?！端貑?經脈別論》曰:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋。食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈,脈氣流經經氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于皮毛。毛脈合精,行氣于腑,腑精神明,留于四臟”。若脾胃功能失調后,會波及其它四臟,發(fā)生疾病。驚悸的形成多由心血不足、肝膽氣虛腎氣不足等引起,《靈樞?經脈篇》云:“腎足少陰之脈……氣不足則善恐?！薄稘?怔忡論》云:“怔忡者,此心血不足也?！本芍且蚴s了脾胃的長養(yǎng)作用。李東垣說:“脾胃內傷,百病由生”,就是對脾胃致病廣泛性的總結概括。

氣機轉輸是脾胃主神志的關鍵 在五臟之中,脾胃為“上下四旁之樞紐”(《馮氏錦囊秘錄》),脾胃的升降出入是人體氣機運動的樞紐。情志病的病機首先是影響臟腑氣機,引起氣機逆亂,如《三因極一病證方論?七氣敘論》說:“喜傷心,其氣散;怒傷肝,其氣出;憂傷肺,其氣聚;思傷脾,其氣結;悲傷心胞,其氣急;恐傷腎,其氣怯;驚傷膽,其氣亂。雖七診自殊,無逾于氣?！惫蕷v代醫(yī)家論治情志病不外乎疏肝理氣、養(yǎng)心安神、培元固腎。但是我們應該注意到,所有的過程都離不開脾胃對于氣機升降的樞紐作用。脾氣主升清,營養(yǎng)五臟,調節(jié)神志;胃主降濁,維護五臟,神志安寧。一升一降,使氣機條達舒暢,升降出入運動處于相對平衡狀態(tài),以達到臟腑功能調和。吳達《醫(yī)學求是》云:“臟腑之氣機,五行之升降,升則賴脾氣之左旋,降則賴胃氣之右轉也。故中氣旺則脾升胃降,四象得以輪旋。中氣敗則脾郁而胃逆,四象失其運行矣”。“脾陽升則肝腎之氣上行以濟心肺,胃陰降則心肺之氣下達以和肝腎”。如心腎不交之驚悸、失眠,其中一個重要的原因是脾胃升降紊亂,故《證治匯補》曰:“五臟之精,悉運與脾,脾旺則心腎相交,凡土虛脾病而心腎不交,陰陽不歸,可見驚悸,不得臥,臥不得寧”。此外,痰火擾心的證型在驚悸中也十分常見,究其根源也是因為脾胃氣機調節(jié)水液代謝失于正常所致,故有“脾胃為生痰之源”之說。若飲邪停蓄上迫心神既可引起驚悸、怔忡等證。所以在臨床治療上必須注重脾胃的氣機調理作用。

從脾胃論治神志病的臨床例證 我國古代歷代醫(yī)家已經意識到脾胃與神志疾病的關系,主治脾胃實際已成為治療神志異常的重要手段。據(jù)統(tǒng)計[2],《名醫(yī)類案》、《續(xù)名醫(yī)類案》、《柳選四家醫(yī)案》中以神志異常為主的病案共 176個,其中在治法上屬于調理脾胃或涉及脾胃的共有 83例,如《名醫(yī)類案?癲狂心疾》、《續(xù)名醫(yī)類案?癲狂》中 18例、《名醫(yī)類案?哭笑不?！?、《續(xù)名醫(yī)類案? 哭笑》中 9例,《名醫(yī)類案? 怔忡》、《續(xù)名醫(yī)類案?驚悸》中 16例,《柳選四家醫(yī)案?神志門》中 11例;四部著作中 176例病案除去未用藥的 39例外,余 137例屬治脾胃的 70例,約占一半,加上涉及調脾胃的 13例,約占 60%,說明主治脾胃實際是歷代醫(yī)家治療神志異常的重要手段。

現(xiàn)代醫(yī)家在臨床上也不乏從脾胃論治神志病的驗案。如田氏[3]從胃論治神昏、神經衰弱、癲狂等取得了很好的療效。王氏[4]用歸脾湯治療焦慮癥 38例,通過補脾胃與調暢脾胃氣機密切聯(lián)系起來,或補脾胃而為恢復升降,或調升降而為補脾胃,為病人解除了痛苦。張氏[5]用溫膽湯加味治療焦慮癥 35例、孟氏[6]用清心滌痰湯治療痰火內擾型廣泛性焦慮癥 40例均取得了滿意效果。從方劑組成來看,溫膽湯由半夏、枳實、陳皮、茯苓、竹茹、甘草組成。從歸經上看,半夏、枳實入脾胃,竹茹入肺胃膽,陳皮入脾肺,茯苓入心脾胃肺腎,甘草入十二經,六藥以入脾胃經的頻率最高,可見祛痰凝是通過調暢脾胃氣機來實現(xiàn)的,而其痰熱證也正是由于脾胃異常所產生的?？肌肚Ы鸱健?其立方之意雖為治膽虛痰熱上擾之虛煩,但歷代醫(yī)家均用之于脾胃痰熱疾患,其道理正如《醫(yī)方集解》所說,“此雖足少陽陽明之藥也”,“非特溫膽,亦以和胃也”,這里明確指出溫膽湯有調理脾胃之功。至于溫膽湯之變方如導痰湯、滌痰湯等,同樣是通過調理脾胃氣機來祛痰的。趙氏、李氏[7]從脾胃著手,在陽虛熱痞、氣陰兩虧、痰熱內擾、宿食停滯等證型的失眠治療上取得了良效。張氏[8]在抑郁癥的治療中重視調理脾胃氣機,通過升清降濁、祛痰行郁、通府驅邪、健運脾胃,達到安神定志、醒腦寧神、補虛養(yǎng)神之目的。

從脾胃論治神志病的現(xiàn)代研究依據(jù) 20世紀,腦腸肽的發(fā)現(xiàn)成為了醫(yī)學生物界讓人們?yōu)橹徽竦牧咙c。1931年 Pomder物質在腦和腸同時發(fā)現(xiàn),徹底顛覆了神經肽物質只在腦中存在、胃腸道沒有神經肽物質的觀念。P物質在腸神經叢和粘膜下神經叢中含量很高,其對胃腸道平滑肌有很強的刺激作用。由此便提出了一個新的概念—腦腸肽(Brain-gut peptide),即指一類既存在于胃腸道也存在于腦組織的活性物質,因為他們的化學結構均屬聚多肽(polypeptide),故將這類具雙重分布的肽類稱為腦腸肽[9]。隨后研究者發(fā)現(xiàn),許多胃腸激素存在于腦組織中,一些腦組織的肽也在胃腸中發(fā)現(xiàn)。 1975年 Vanderhaegen等在多脊椎動物腦內發(fā)現(xiàn)胃泌素、膽囊收縮素,在腦中尤其是在下丘腦、正中隆起、垂體柄乃至垂體發(fā)現(xiàn)了高含量的胃腸激素。之后研究者又發(fā)現(xiàn)了腦啡肽(ENK)神經元、血管活性腸肽(VIP)神經元、生長抑素(SOM)神經元等。在腸肌叢和環(huán)形肌中有豐富的 ENK神經,ENK神經元便存在于胃腸道壁內神經元中,有大量腦啡肽免疫反應物。SOM神經元的反應物經放射免疫測定分布于魚類、兩棲類、哺乳類和人類的整個胃腸道[10]。VIP神經元分布在胃腸道的所有各層,在平滑肌中,特別是在具有括約肌功能的區(qū)域 VIP神經元特別多,其可以通過影響 PRL的釋放間接影響睡眠,也可能直接影響神經元的活動,參與睡眠調節(jié)[11]。Pearsa研究指出,腦內的肽類神經元和胃腸道的的神經肽類分泌細胞是共同起源于神經外胚層[12]。Dockray[13]指出:從比較生物學的研究表明,早在無脊椎動物及原始的脊椎動物體內就有腦和胃腸道雙重分布肽類的現(xiàn)象,說明這是生物進化過程中保留下的重要特征之一。隨后的研究者便提出了人除了顱腦之外還有第二個大腦—腸腦[14],指的是腸神經系統(tǒng)(enteric nervous system ENS),根據(jù)腸腦的進化與發(fā)育過程,不難肯定,腸腦與顱腦之間有著恒久的直接的相互關系。顱腦主要通過迷走神經與腸腦聯(lián)系。來自胃腸感受器的信息不僅傳至腸腦,還經腸腦傳至顱腦。腸腦與顱腦是個整合網絡,腸腦是通向胃腸效應器的輸出信息的最后通路。王氏[15]運用結繩原理更是找到了脾胃與大腦更加精確地對應關系:“……大腦皮質=腸壁(正向心腔模式衍化)、傳入神經=靜脈、傳出神經=動脈、腦垂體=肝膽胰、下丘腦=十二指腸、丘腦=胃、松果=脾、雙側腦室=雙套腸腔、后角=闌尾腔、第三腦室=胃十二指腸腔……”。另外,現(xiàn)代對于脾虛導致機體免疫力下降的研究成果也頗多。如章氏[16]發(fā)現(xiàn)脾虛患者 RBC-C3bRR、RBCICR明顯降低,提示紅細胞介導的消除循環(huán)免疫復合物及免疫粘附功能下降,從而導致脾虛時免疫功能低下。侯氏[17]研究表明,大黃致脾虛小白鼠植物神經處于功能紊亂狀態(tài)等。所有這些結論都為我們進一步從脾胃論治神志病提供了很好的思路和研究前景。

結 語 綜上,脾胃既為滋養(yǎng)元氣之源,又為精氣升降之樞紐。根據(jù)中醫(yī)學對于神志病病因病機特點的認識,以及現(xiàn)代科學對于脾胃與神志關系的研究,結合現(xiàn)代人們高壓力、快節(jié)奏生活狀態(tài)的分析可知,多數(shù)現(xiàn)代人的亞健康狀態(tài)是由于以脾胃為中心的健康體系被打破而導致的,而脾胃功能的失調與神志病密切相關。治病必求于本,論治神志病從脾胃著手是臨床重要的治則。

[1] 江開達主編.精神病學 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:147.

[2] 王洪圖主編.黃帝內經研究大成[M].北京:北京出版社,2003:1002.

[3] 田雨河.神志病從胃論治一得 [J].山西中醫(yī),1990,6(3):11-13.

[4] 王小強,李金亮.歸脾湯治療焦慮癥 38例 [J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志,2004,7(4):381.

[5] 張惠玲,楊海鵬.溫膽湯加味治療焦慮癥 35例 [J].深圳中西醫(yī)合雜志,2000,6:282.

[6] 孟昭蓉,易曉穎.清心滌痰湯治療痰火內擾型廣泛性焦慮癥 40例[J].四川中醫(yī),2001,19(1):27-28.

[7] 趙懷琮,李梅英.從脾胃論治失眠 [J].陜西中醫(yī),2002,23(5):479-480.

[8] 張麗萍.抑郁癥治療中重視調理脾胃氣機的作用探討[J].陜西中醫(yī),2006,26(1):45-47.

[9] 許榮火昆.腦-腸肽與激素釋放的互調控 [J].基礎醫(yī)學與臨床,1990:10(3):14.

[10] Wood J D.Enteric nervous system in pathogenesis ofgastrointestinalmotility disorders.Chin NatlJNew Gastroenterol,1996,2(suppll):26.

[11] 邵 黎,朱玉文節(jié)譯.睡眠的體液調節(jié)機制 [J].生理科學進展,1999,30(2):190.

[12] Pearse,A.G.E.et al.Embryology of the diffuse neuroendocrine system and its relationship to the common peptides.Fed Proc.1979Aug;38(9):2288-94.

[13] Dockray,G.J.Evolutionary relationships of the gut hormones.Fed.Proc,1979,38:2295.

[14] 包 力,于吉人.人的另一個腦—腸腦 [J].生物學通報,1997,32(11):2-3.

[15] 王錫寧.論人體巨系統(tǒng)的解剖構成原理—結繩原理 [J].醫(yī)學理論與實踐 ,1993,6(1):40-42.

[16] 章 梅,邱根全,夏 天.脾虛患者脂質過氧化和紅細胞免疫功能關系 [J].安徽中醫(yī)學院學報,2001,20(2):43-44.

[17] 侯建平,金成文,劉耀春.大黃致脾虛小白鼠植物神經功能的變化[J].遼寧中醫(yī)雜志,1997,24(3):136-137.