胡瀚方

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，廣西，柳州 545005)

上消化道出血是肝硬化最常見并發(fā)癥之一，主要由食管靜脈曲張和胃底靜脈破裂出血所致，表現(xiàn)為黑便和嘔血等[1]，大量出血則可導(dǎo)致休克并誘發(fā)肝性腦病甚至死亡，死亡率為30%左右。護士應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)病情，及時處理，以降低患者死亡率。

1 臨床資料

2009年7月至2010月5月我科收治肝硬化合并上消化道出血68例，其中男58例，女7例，輕度出血37例(出血量<500ml),中度出血23例(出血量500ml～1000ml),重度出血8例(出血量>10001500ml)出血原因：飲食不當、服用刺激性藥物、勞累、精神緊張、感染、天氣變化等。經(jīng)系統(tǒng)的治療和護理，康復(fù)及好轉(zhuǎn)61例，緩解后手術(shù)治療3例，休克死亡2例，肝性腦病引起周圍衰竭1例，因經(jīng)濟條件自動出院1例。

2 護 理

2.1一般護理 囑患者絕對臥床休息，平臥位，可將下肢稍抬高，以保證腦部供血，嘔吐時頭偏一側(cè)，防止誤吸，以保持呼吸道通暢。吸氧，一般2～3L/min，或按醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量，以防止低氧血癥。注意保暖，及時更換污染衣物，避免發(fā)生不良刺激，做好心理護理。

2.2急救護理 立即建立靜脈通道。使用靜脈留置針的2～3條(盡可能使用大號針頭)，避開關(guān)節(jié)部位。留取血液標本，交叉配血，為患者做好輸血準備，以快速補充血容量。補充血容量宜用生理鹽水、代血漿和輸新鮮血，不宜使用大量庫存血，因為庫存血含鉀和氨較多，肝硬化病人可誘發(fā)肝性腦病或高鉀血癥。

2.3雙氣囊三腔管壓迫止血護理 三腔管在搶救食道或胃底靜脈曲張破裂出血是有效手段之一。在置管期間，應(yīng)時患者頭偏一側(cè)或稍側(cè)臥，利于口腔分泌物流出，必要時要吸痰，防止吸入性肺炎發(fā)生。在置管期間，禁食禁水，及時清除分泌物及結(jié)痂保持口鼻粘膜清潔濕潤。經(jīng)常用石蠟油棉簽涂口唇以防干裂。三腔氣囊放置48～72小時后，先將氣囊放氣，然后觀察12小時，如無繼續(xù)出血，可考慮拔管。拔管前讓患者口服30ml石臘油潤滑管壁以免拔管時損傷粘膜造成再次出血。

2.4藥物止血護理 對于上消化道出血量較大的患者，我科常用奧曲肽+血凝酶+泮托拉唑鈉。泮托拉唑鈉作為質(zhì)子泵抑制劑， 可有效抑制胃酸分泌，為奧曲肽和血凝酶充分發(fā)揮療效提供適宜pH環(huán)境。3種藥物，相互協(xié)同，從不同角度達到止血目的，明顯提高了功效。使用多種藥物時，要注意配伍禁忌及不良反應(yīng)，經(jīng)常觀察患者，防止藥液外滲引起組織缺血壞死。對少量藥液外滲者可用硫酸鎂濕敷，對心功能不全或老年患者應(yīng)注意輸液量和輸液速度，防止肺水腫等。

2.5內(nèi)鏡下止血護理 我科使用聚桂醇注射液對食管靜脈曲張出血硬化治療，一般3～6次可達到曲張靜脈完全消失。術(shù)前禁水禁食8小時，術(shù)前30分肌肉注射阿托品1mg,安定10mg以減少惡心及食管蠕動和取得鎮(zhèn)靜目的。術(shù)后，如果患者出現(xiàn)劇烈胸痛，可口服利多卡因稀釋液。少數(shù)病人出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱超過2天者，應(yīng)考慮是否術(shù)中感染，以確定是否使用抗生素[2]。

2.6營養(yǎng)護理 術(shù)后24小時內(nèi)禁食[3]。禁食期間，可用腸外靜脈營養(yǎng)液來補充機體所需營養(yǎng)。我科營養(yǎng)液一般配方為：10%葡萄糖注射液500ml+50%葡萄糖注射液100ml、復(fù)方氨基酸注射液21.25g：250ml×2、20%脂肪乳注射液(C14～24)250ml、適量氯化鉀注射液+氯化鈉注射液、多種微量元素注射液(Ⅱ)10ml、脂溶性維生素和水溶性維生素各1支、丙氨酰谷氨酰胺注射液50ml。營養(yǎng)液配方由主管醫(yī)生開具，可根據(jù)病人病情和營養(yǎng)需要做適當調(diào)整。營養(yǎng)液由本院靜脈藥物配制中心配制。24小時后可進流質(zhì)，3天后逐漸過渡為正常飲食，勿食硬熱，多渣及酸刺激性食物，以免損傷食管粘膜，適當加強營養(yǎng)，促進康復(fù)。可食用高維生素、高熱量的食物，并補充適量蛋白，但禁含粗纖維多的蔬菜、刺激性食物和飲料，口服藥片可磨碎后服用。

2.7心理護理 肝病患者因病程長、預(yù)后差，容易產(chǎn)生憂慮、悲觀等不良情緒，而上消化道出血讓患者自覺癥狀明顯，心理變化極為復(fù)雜[4]。護理人員要關(guān)心患者，使其保持樂觀態(tài)度，積極配合治療和護理，可有效促進疾病好轉(zhuǎn)、減少出血次數(shù)。

3 討 論

上消化道出血是肝硬化最常見并發(fā)癥，正確的救治和有效的護理對搶救成功率的提高、減少并發(fā)癥有著重要意義。通過規(guī)范的和預(yù)見性的專業(yè)護理，配合醫(yī)生積極搶救，對肝硬化并發(fā)消化道出血起到重要的作用。

[1] 陸再英，終南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.483-484.

[2] 陳文彬，潘祥林.診斷學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.38.

[3] 羅玲.肝硬化的飲食護理[J].中國誤診學(xué)雜志，2007,7(29)：7126.

[4] 李迎冬，王錫菊.基層醫(yī)院肝硬化并上消化道出血臨床及心理護理體會[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010,4(7)：199.