王麗峰

(泰山醫(yī)學院附屬泰山醫(yī)院，山東,泰安 271000)

直腸癌是我國常見的大腸惡性腫瘤,發(fā)病率有逐年增高趨勢。其中中低位直腸癌占全部病例的3/4[1]。隨著人們對生活質(zhì)量要求的不斷提高,直腸癌患者的保肛愿望也越來越強烈。低位直腸癌的外科治療已從單純追求手術(shù)的徹底性轉(zhuǎn)向根治和生存質(zhì)量兼顧。因此,外科手術(shù)既要做到盡可能地根治腫瘤,又要盡可能地保留肛門,維持盆腔臟器功能[2]。近年來通過研究發(fā)現(xiàn)直腸癌下緣浸潤達1cm者占10%,達2cm者不到3%,當前國際上認為腫瘤遠段的切除以>2 cm為宜[3]。2006年7月至2008年7月我科應(yīng)用一次性彎管消化道吻合器械(蘇州法蘭克曼醫(yī)療器械公司)在全直腸系膜切除( totalmesorectal excision, TME)的基礎(chǔ)上完成中低位直腸癌保肛手術(shù)85例?，F(xiàn)就其適應(yīng)證、手術(shù)的根治性、方法和療效加以探討。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組男58例，女27例；年齡18-83歲；中位年齡64.5歲。 全部為中低位直腸癌(腫瘤下緣距肛緣5cm左右,腫瘤直徑2～5cm,浸潤粘膜下層至全層,但未有盆壁轉(zhuǎn)移)；組織學分型:管狀腺癌48例,乳頭狀腺癌15例,粘液腺癌14例，未分化癌8例。按Dukes分期改良法:A期14例，B期49例,C期22例。術(shù)后病理檢查切緣均為陰性。

1.2治療方法 ①術(shù)前準備:術(shù)前3 d口服慶大霉素、甲硝唑片,術(shù)前一天口服50%硫酸鎂25克，5%葡萄糖鹽水2 000 ml,徹底清潔腸道。②手術(shù)方法:病灶的游離及淋巴結(jié)清掃遵循直腸系膜全切除(TME)的原則,即完全切除盆腔臟層筋膜包裹內(nèi)腸背側(cè)的脂肪、血管和淋巴組織。在骶前間隙盆腔臟層筋膜背側(cè)銳性分離,保持盆腔臟層筋膜完整。遠端系膜切除長度距腫瘤>5 cm。于預斷處切斷乙狀結(jié)腸,將吻合器抵釘座荷包縫合于近端腸管內(nèi)。在腫瘤遠端距病灶下緣3.0 crn處用荷包鉗作荷包后切斷病變灶。用蘇州法蘭克曼醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的32mm彎型吻合器行端端吻合。退出吻合器檢查遠近兩端的切割圈是否完整。于骶前放置橡膠引流管后重建盆底腹膜并依次關(guān)腹。

2 結(jié) 果

85例均完整切除直腸系膜,無手術(shù)死亡, 手術(shù)后發(fā)生吻合口瘺2例(2.3%), ,因吻合口位于腹膜反折以下,無腹膜炎體征,經(jīng)過骶前橡膠引流管引流約2周后愈合。吻合口狹窄3例(3.5%),經(jīng)定期擴肛后緩解;術(shù)后患者肛門括約肌功能良好。

3 討 論

3．1全直腸系膜切除術(shù)(totalmesorectal excision,TME)也稱直腸周圍系膜全切除術(shù)(complete circumferentialmesorectal excision,CCME)是目前治療中低位直腸癌的標準手術(shù), 1982年首先由英國醫(yī)生Heald提出[4]。TME使局部復發(fā)率顯著降低(6% )、5年生存率明顯提高(68% )、保肛率的增加,使患者生活質(zhì)量顯著改善[5],故TME已被作為直腸癌手術(shù)的“金標準”。

3．1．1TME定義為直視下銳性完整切除直腸及其系膜,并保證切緣陰性。TME的手術(shù)原則:(1)直視下在骶前間隙中進行銳性分離;(2)保持盆筋膜臟層的完整無破損;(3)腫瘤遠端直腸系膜的切除不得少5cm,腸管切除至少距離腫瘤遠端2cm。凡是不能達到上述要求者,均不能稱作全直腸系膜切除術(shù)[6]。

3．1．2TME的適應(yīng)證:TME主要適用于無遠處轉(zhuǎn)移T1～T3的直腸腫瘤,且腫瘤未侵出臟層筋膜,大多數(shù)適合低位前切除者基本上適用于TME。對于腫瘤較大,侵及壁層筋膜或周圍器官、骶骨者,TME已失去了原有意義[7]。

3．1．3TME的優(yōu)點 ①降低局部復發(fā)率;②提高保肛手術(shù)成功率;③提高手術(shù)后的泌尿生殖系統(tǒng)功能，尤其是保留植物神經(jīng)的TME;④提高術(shù)后5 年生存率。

3．2吻合器技術(shù)作為一種先進的手術(shù)技術(shù),可幫助結(jié)直腸外科醫(yī)生順利完成以往手法操作難以做到的低位或超低位的結(jié)直腸吻合,為低位直腸癌患者提供更多的保肛機會,明顯降低術(shù)后吻合口瘺及吻合口狹窄的發(fā)生率。

3．2．1吻合器的優(yōu)越性 吻合器具有操作簡單、吻合成功率高、手術(shù)安全、手術(shù)時間縮短和并發(fā)癥少的優(yōu)點[8]。本組85例直腸癌手術(shù),應(yīng)用吻合器完成了保肛手術(shù)。從而提高了患者的生存質(zhì)量,而且應(yīng)用吻合器后手術(shù)時間明顯縮短。

3．2．2應(yīng)用吻合器的注意事項 ①吻合器的大小要與患者的肛管直徑相適應(yīng),如果吻合器過粗,拉出腸管吻合口時易撕裂吻合口;吻合器過細會出現(xiàn)吻合口不嚴密引起腸瘺以及術(shù)后吻合口狹窄；②操作要輕柔，避免撕破腸壁引起出血或腸漏；③腸壁周圍組織要清理干凈，以免將周圍組織誤夾到吻合器中,引起釘和不牢從而導致吻合口漏的發(fā)生；④吻合完成后,立即檢查吻合器上下兩個切除圈是否完整，同時檢查吻合口是否嚴密及有無出血。

3．3 并發(fā)癥及防治

3．3．1吻合口狹窄 本組吻合口狹窄發(fā)生率為3.5%。其原因可能為:①所選用的吻合器型號偏小;②吻合時兩端夾雜較多的系膜等結(jié)締組織。初始吻合口狹窄為功能性的,長期可造成器質(zhì)性狹窄,因此,手術(shù)后早期擴肛, 促進腸蠕動,防止狹窄。

3．3．2吻合口瘺 本組吻合口瘺發(fā)生率為2.3%,遠低于手法吻合的5%～10%左右。我們體會導致瘺的發(fā)生可能與如下因素有關(guān):(1)遠切端腸管血運不良,如行TME時, )腫瘤位置低，直腸系膜包括血管全切除后發(fā)生遠端腸管血運障礙。(2)吻合口張力過大。(3)吻合器使用不當,造成腸壁撕裂或吻合口閉合不嚴。(4)低位TME難度較大,導致手術(shù)時間過長。(5)低位直腸癌TME相對創(chuàng)面較廣、滲出多,容易發(fā)生盆腔積液而并發(fā)感染。只要引流通暢都可以自行愈合而不需要禁食及應(yīng)用抗生素。

綜上所述, TME術(shù)式基礎(chǔ)上應(yīng)用彎管消化道吻合器與荷包鉗用于低位直腸癌保肛手術(shù)行結(jié)腸-直腸低位吻合符合直腸肛門生理要求而且安全可靠,可提高吻合成功率和保肛率,降低并發(fā)癥,療效顯著、經(jīng)濟、實用。是廣大結(jié)直腸外科醫(yī)師治療低位直腸癌的首選。

[1] 郁寶明.低位直腸癌外科治療的回顧、現(xiàn)狀與展望[J].中華普通外科雜志,2002,17(7):389.

[2] 郁寶銘.低位直腸癌外科治療的新理念和發(fā)展趨勢[J].中國實用外科雜志, 2005, 25(3): 129-130.

[3] Paty PB. Ccohen AM. Therole of surgery and chemoradiation therapy for cancer of rection.[J]. Curr Probl Cancer, 1999,23 (5):233-249.

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[5] CormanML著,呂厚山,譯.結(jié)腸與直腸外科學[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002: 705.

[6] 萬德森.大腸癌[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2004.96

[7] 顧晉.全直腸系膜切除術(shù)[J].中華外科雜志,2004,42(15):950.

[8] Griffen FD, Knight CD. Results of double stapling procedure in pelvie surgery [J]. World Surg, 1992,16(2):866