薛蕓香

子宮內(nèi)膜異位癥由于其多部位的異位病灶且術(shù)后極易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，在臨床治療上是一種頗為棘手的疾病。其在育齡婦女中的發(fā)病率約為10%，在不育婦女中的發(fā)病率可高達(dá)30%～60%[1]。微創(chuàng)外科技術(shù)在內(nèi)異癥治療中的地位顯得越來(lái)越重要。在發(fā)達(dá)國(guó)家，腹腔鏡手術(shù)已廣泛用于治療子宮內(nèi)膜異位癥。國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)均證明，腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、腹部瘢痕小、術(shù)后粘連輕。各期子宮內(nèi)膜異位癥均適合做腹腔鏡手術(shù)。子宮內(nèi)膜異位癥治療藥物很多，對(duì)輕度子宮內(nèi)膜異位癥有較好的療效，但中、重度病例停藥后易復(fù)發(fā)，且藥物不良反應(yīng)大，長(zhǎng)期服用可加重不良反應(yīng)。為保證患者的生育能力及術(shù)后的生活質(zhì)量多采用保守性手術(shù)+術(shù)后服藥的預(yù)防復(fù)發(fā)方案。具體治療時(shí)還要結(jié)合患者的年齡、婚育狀態(tài)、妊娠希望、癥狀及病變程度和過(guò)去的治療情況等，制定個(gè)體化治療方案。本文主要就腹腔鏡手術(shù)結(jié)合藥物應(yīng)用在子宮內(nèi)膜異位癥治療中的臨床效果進(jìn)行分析。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 在統(tǒng)計(jì)的58例患者中，年齡28～45歲，平均36.2歲；已生育41例，未生育17例（其中5例未婚）；所有患者術(shù)前經(jīng)婦科檢查及B超均發(fā)現(xiàn)有卵巢囊腫，直徑為2～10 cm，其中2～8 cm者48例，＞8 cm者10例。

根據(jù)1985年美國(guó)生育協(xié)會(huì) （american fertility society，AFS）的子宮內(nèi)膜異位癥評(píng)分法分期，其中Ⅰ期20例，Ⅱ期25例，Ⅲ期11例，Ⅳ期2例；所有患者術(shù)前常規(guī)行甲胎蛋白（AFP），癌胚抗原（CEA125）等檢查以排除惡性腫瘤，均無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證，術(shù)后全部經(jīng)病理檢查證實(shí)診斷。

1.2 方法 采用電視腹腔鏡及手術(shù)器械。氣管內(nèi)插管，靜脈全身麻醉或腰麻及硬膜外聯(lián)合麻醉。患者取膀胱截石位，頭低臀高，已婚者放置舉宮器，留置導(dǎo)尿管，不孕患者同時(shí)經(jīng)宮頸置通液器，術(shù)中行美藍(lán)通液術(shù)了解雙側(cè)輸卵管情況。臍部氣腹針穿刺，充入二氧化碳至腹壓[12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，取臍孔下緣為第一穿刺點(diǎn)，用10 mm的套管針刺入腹腔，置入腹腔鏡，于下腹兩側(cè)（相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)水平）進(jìn)行穿刺，分別置入10 mm和5 mm的套管鞘及器械進(jìn)行手術(shù)操作。

1.2.1 腹腔鏡檢查方法 舉宮及應(yīng)用撥棒全面觀察盆腔及雙側(cè)卵巢外觀形態(tài)，子宮內(nèi)膜異位癥可表現(xiàn)為腹膜表面病灶，卵巢異位內(nèi)膜囊腫，輸卵管子宮內(nèi)膜異位灶、結(jié)節(jié)性異位灶及粘連。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù)方法 ①盆腔粘連松解及異位病灶電灼術(shù)：方法是拉緊粘連束帶及附近組織，分清組織層次后，在保持一定牽拉張力的情況下剪刀銳性分離，血管性粘連則先電凝再分離，盆腔內(nèi)小片狀或點(diǎn)狀表淺異位灶用雙極電凝電灼破壞；②卵巢異位內(nèi)膜囊腫剝除術(shù)：先分離卵巢周?chē)尺B，在囊腫表面用單極電凝鉗作一線型凝固帶，抓鉗固定凝固帶邊緣，用彎分離鉗分離囊腫與卵巢3～4 cm，再穿刺囊腫并吸出“巧克力樣”囊液，術(shù)者與助手分別用抓鉗抓住卵巢與囊腫壁，反方向旋轉(zhuǎn)囊壁直到全部剝離，如囊腫過(guò)大，可切除部分囊壁，雙極電凝止血，剩余卵巢不需縫合，留待開(kāi)放愈合，以減少粘連的產(chǎn)生；反復(fù)用0.2%甲硝唑注射液沖洗盆腔后留置低分子右旋糖酐300 ml；③附件切除術(shù)：對(duì)無(wú)生育要求及年齡較大的患者，先行囊腫穿刺抽出囊內(nèi)液體，使其體積縮小，并分離囊腫與周?chē)尺B組織，游離囊腫，然后在骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部套扎后電凝切斷，殘端內(nèi)凝，取出切除物；④輸卵管造口術(shù)：對(duì)不孕癥患者通液術(shù)示輸卵管梗阻，則先分離雙側(cè)輸卵管周?chē)尺B，恢復(fù)其正常解剖位置，于傘端閉鎖處切開(kāi)一小口，邊緣電凝止血后將黏膜面外翻間斷縫合于相應(yīng)的輸卵管漿膜面上。

1.2.3 術(shù)后的藥物應(yīng)用 子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的生物學(xué)基礎(chǔ)是異位內(nèi)膜細(xì)胞存活，并有激素的維持。徹底剝除或切除內(nèi)膜異位組織是提高治療效果及預(yù)防復(fù)發(fā)再手術(shù)的關(guān)鍵。本組用腹腔鏡治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥均為保守性手術(shù)和半保守性手術(shù)，為了預(yù)防復(fù)發(fā)，提高治愈率，根據(jù)術(shù)后異位內(nèi)膜組織ER、PR的檢出情況，分別用不同藥物。①對(duì)ER、PR陽(yáng)性者均用孕三烯酮：孕三烯酮是19-去甲睪酮甾體藥物，具有較強(qiáng)的抗孕激素及中度的抗雌激素的活性和抗性腺效應(yīng)，且可直接作用于異位病灶內(nèi)膜，使之萎縮、退化，其療效與丹那唑相同，但其不良反應(yīng)遠(yuǎn)較丹那唑低，此類(lèi)患者應(yīng)用達(dá)菲林效果也很好，但由于此藥價(jià)格昂貴不易推廣；②對(duì)于ER、PR均為陰性或僅ER陽(yáng)性者，應(yīng)用三苯氧胺（TMX）治療：TMX是一種非甾體類(lèi)抗雌激素類(lèi)藥物，其順式異構(gòu)體具有雌激素作用，逆式異構(gòu)體具有抗雌激素作用，它可以和雌激素競(jìng)爭(zhēng)性地與細(xì)胞漿中ER結(jié)合，形成TMX-ER復(fù)合物，該復(fù)合物最初具有雌激素作用，被運(yùn)到細(xì)胞體內(nèi)長(zhǎng)期儲(chǔ)留，但隨后不能更新產(chǎn)生胞漿ER，因而最終表現(xiàn)為抗雌激素作用；③組織僅檢出PR陽(yáng)性者應(yīng)用米非司酮10 mg：米非司酮是20世紀(jì)80年代初研制出的一抗孕酮的甾體藥物，有抗孕激素作用，其與內(nèi)膜PR的親和力比孕酮高5倍，還有非競(jìng)爭(zhēng)性抗雌激素作用，使子宮內(nèi)膜受到抑制，同時(shí)作用于下丘腦-垂體-卵巢軸，抑制排卵，用藥后造成閉經(jīng)，使異位的內(nèi)膜萎縮和溶解[2]。

2 結(jié) 果

本組58例手術(shù)，一側(cè)附件切除5例，雙側(cè)囊腫剔除8例，單側(cè)卵巢內(nèi)膜異位囊腫剔除45例。患者均在腹腔鏡下手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間（102.7±52.6）min，平均住院時(shí)間（2.36±1.25）d。手術(shù)后6 h即進(jìn)食半流質(zhì)食物。術(shù)后靜脈滴注抗生素3 d，住院3～5 d，平均3.2 d出院，均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

經(jīng)隨訪觀察，保守性手術(shù)和半保守性手術(shù)的患者術(shù)后根據(jù)所測(cè)內(nèi)膜異位組織中ER、PR情況，應(yīng)用孕三烯酮、三苯氧胺、米非司酮3個(gè)月，無(wú)一例復(fù)發(fā)，增加了手術(shù)治療效果。手術(shù)雖然是子宮內(nèi)膜異位癥首選的也是最好的治療方法，但手術(shù)不能清除所有的病灶，也不能祛除肉眼看不到的病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)常在所難免，因此，藥物治療仍占有重要地位。

3 討 論

目前子宮內(nèi)膜異位癥藥物治療多為術(shù)后用藥，術(shù)后用藥可減滅殘余病灶、推遲子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)。主要適合于異位病灶廣泛、未能徹底切除者或肉眼所見(jiàn)異位病灶已被清除，但無(wú)生育要求的有疼痛癥狀者。國(guó)外發(fā)表的循證醫(yī)學(xué)資料表明，腹腔鏡保守性手術(shù)后用藥療程以6個(gè)月為宜，3個(gè)月的療程不能降低疼痛復(fù)發(fā)率。對(duì)肉眼所見(jiàn)異位病灶已被清除，希望近期生育者可鼓勵(lì)患者盡早懷孕。對(duì)重度子宮內(nèi)膜異位癥有生育要求者，術(shù)后是否有必要行藥物治療仍有爭(zhēng)議，雖然藥物治療推遲了患者的妊娠時(shí)機(jī)，但也有報(bào)道認(rèn)為積極助孕治療后妊娠機(jī)會(huì)還會(huì)增加。

達(dá)那唑（danazol）是治療子宮內(nèi)膜異位癥傳統(tǒng)的有效的藥物，但因有明顯的雄激素不良反應(yīng)目前發(fā)達(dá)國(guó)家已少用。內(nèi)美通或孕三烯酮（gestrinone）療效同達(dá)那唑，但不良反應(yīng)較輕，在我國(guó)使用較多。婦康片、婦寧片和安宮黃體酮等孕激素類(lèi)藥物易出現(xiàn)突破性出血，促生育作用較小，但控制癥狀有效，可用于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重者或作為治療子宮內(nèi)膜異位癥的二線藥物，比如繼GnRH激動(dòng)劑（GnRH agonists，GnRH-a）治療后用其維持療效使用。GnRH-a是目前公認(rèn)的的治療子宮內(nèi)膜異位癥最有效的藥物，規(guī)定療程為6個(gè)月，是發(fā)達(dá)國(guó)家最常用的藥物，在我國(guó)臨床應(yīng)用近年來(lái)明顯增多。

二氧化碳激光治療子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)循征醫(yī)學(xué)證實(shí)療效肯定，安全性高，但因設(shè)備昂貴、手術(shù)速度慢和止血效果差等近年來(lái)臨床報(bào)道明顯減少。國(guó)內(nèi)使用最多的目前仍是單極和雙極電凝，還有應(yīng)用微波和超聲刀的報(bào)道，但這些新技術(shù)能否徹底破壞異位病灶及其安全性均有待于進(jìn)一步積累資料。

中西醫(yī)結(jié)合治療：由于子宮內(nèi)膜異位癥的西醫(yī)治療復(fù)發(fā)率高，近年來(lái)，許多中西醫(yī)學(xué)者采用西醫(yī)治療基礎(chǔ)上配合中藥通過(guò)在病灶局部形成一定的血藥濃度治療該病，取得良好的效果。西醫(yī)藥物治療僅可使小病灶暫時(shí)消失，復(fù)發(fā)率高，手術(shù)可去除病灶，但會(huì)遺留許多肉眼不可見(jiàn)的微小病灶，產(chǎn)生更多不良反應(yīng)，處理十分棘手。中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥屬于整體的、宏觀的，具有可靠療效，無(wú)明顯不良反應(yīng)，尤其是中醫(yī)綜合療法和中西醫(yī)結(jié)合治療，可充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，療效顯著，值得在臨床推廣運(yùn)用，只是尚缺乏大量的臨床試驗(yàn)證實(shí)及對(duì)其作用機(jī)理的基礎(chǔ)研究，今后可加強(qiáng)這方面的探討。

[1]Moghissi KS.Medical treatment of endometriosis[J].Clinical Obstetrics and Gynecology,1999,42（3）:620-632.

[2]王 倩，胡亦農(nóng).小劑量米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥76例臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健，2003，18:559.