陸 敏,路 選,陳 飛,杜稼苓,孫鶴慶

(江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院乳腺科,江蘇揚州,225001)

作者1997年1月～2009年6月應(yīng)用雙環(huán)法乳房整形縮小術(shù),治療巨乳癥伴不同程度乳房下垂患者32例,術(shù)后患者乳房外形良好,疤痕不明顯,乳頭乳暈感覺存在,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組患者13例,女性,已婚育,均為雙側(cè)發(fā)病。年齡26～52歲,平均35歲。根據(jù)Regnault的下垂分度標(biāo)準(zhǔn)[1],其中輕度下垂者11例,中度下垂者16例,重度下垂著5例。臨床主訴有肩頸部酸痛,乳房下皺襞皮膚濕疹,乳房脹痛,自感乳房不斷增大等。術(shù)前檢查伴有有乳房腫塊者18例,術(shù)中冰凍均排除惡性。術(shù)中每側(cè)切除腺體量150～900 g,平均500 g。乳頭上移3～11 cm。術(shù)后病理證實,單純?nèi)橄僭錾Y7例,多發(fā)乳腺纖維腺瘤15例,乳腺囊性增生癥16例。

手術(shù)方法:患者取立位,取鎖骨中線與第四肋的交點為A?；颊呷∨P位,分別于第4肋水平胸骨旁線、腋前線內(nèi)側(cè)7～9 cm處標(biāo)記B、D,于乳房下皺襞上方5～6 cm處標(biāo)記C點。將其弧形連接,則為外環(huán)線,外環(huán)線的形成不是同心圓。以乳頭為中心,根據(jù)身高和體型,選擇乳暈直徑在3.5～4.0 cm畫圓,則為內(nèi)環(huán)線。

手術(shù)步驟:手術(shù)可選擇硬麻或全麻。麻醉成功后,患者取平臥位,雙上肢外展。按標(biāo)記切開內(nèi)外2環(huán)皮膚達(dá)真皮淺層,切除兩環(huán)之間的表皮,形成真皮帽。沿外環(huán)線切開皮膚、皮下組織,在腺體表面向四周游離皮瓣,直到腺體邊緣。切除乳腺體上方、外側(cè)腺體,保留乳腺的內(nèi)側(cè)、下方腺體以保證血液供應(yīng)。術(shù)中注意避免損傷支配乳頭乳暈感覺功能的第四肋間神經(jīng)。適當(dāng)縫合、修剪腺體及皮下脂肪組織,重塑乳房外形。將真皮帽以4號線縫合固定于保留的乳腺基底筋膜,上界為鎖骨中線第2肋,下界為鎖骨中線第6肋,內(nèi)側(cè)界為胸骨外緣第4肋,外側(cè)界為腋前線第4肋,使乳頭位于第4肋間。徹底止血后,于乳房外下另戳洞置負(fù)壓引流管1根。以4號線荷包縫合外環(huán)皮下組織,收緊使其接近內(nèi)環(huán)大小。以1號線間斷縫合內(nèi)外環(huán)皮膚。術(shù)中注意雙乳大小對稱,乳頭等高。如同時伴有乳房腫塊者,需先行腫塊切除,送檢術(shù)中冰凍確診為良性后再繼續(xù)行縮乳術(shù)。

術(shù)后處理:術(shù)后用彈性網(wǎng)眼繃帶適當(dāng)加壓包扎,切口外置棉墊。加壓包扎時需注意在敷料中央留1個孔以便放置乳頭,防止乳頭過度受壓影響血供。并囑患者避免劇烈運動,以免增加切口張力。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。根據(jù)引流量,于術(shù)后2～3 d去除引流管。術(shù)后15 d開始間斷拆線,2～3 d完全拆除。術(shù)后適當(dāng)按摩,改善乳房質(zhì)地。

2 結(jié) 果

術(shù)后4例患者出現(xiàn)間斷拆線后切口部分裂開,范圍約1 cm×3 cm,予延遲拆線時間,局部換藥后延遲愈合,1例出現(xiàn)切口疤痕增生。2例患者出現(xiàn)乳頭乳暈血供障礙,乳頭表皮壞死,可能與過度加壓包扎有關(guān),予龍膽紫外涂換藥后,表面皮膚結(jié)痂脫落,乳頭稍變小,顏色變淡。其余患者均雙乳對稱,乳頭等高,形態(tài)飽滿自然,疤痕隱蔽,乳頭乳暈感覺存在。術(shù)后當(dāng)時乳暈周圍有皮膚皺褶,6個月后隨訪,皮膚皺褶基本平復(fù)。

3 討 論

乳房是女性重要的第二性征,東方女性的乳房以豐滿勻稱、大小適度為美。巨乳癥患者因為乳房過于肥大,并伴有不同程度的下垂,影響美觀。同時患者常有肩頸痛,乳房下皺襞皮膚濕疹,周期性乳房疼痛等[2-3]。還有部分患者會產(chǎn)生憂慮自卑心理[4]。乳房整形縮小術(shù)通過手術(shù)的方法,矯治其病理狀態(tài),恢復(fù)乳房的形態(tài)美學(xué)特征。滿足患者心理學(xué)和美學(xué)需求。雙環(huán)法乳房整形縮小術(shù)與其他切口的縮乳術(shù)相比,具有切口疤痕隱蔽,乳房外形飽滿自然地特點[5]。

手術(shù)方法的設(shè)計:術(shù)前的設(shè)計直接影響術(shù)后的整形效果[6]。內(nèi)外環(huán)的半徑設(shè)計最為關(guān)鍵。內(nèi)環(huán)半徑過大,外環(huán)半徑過小則皮膚松弛,影響乳暈及整體乳房的手術(shù)效果。內(nèi)環(huán)半徑過小,外環(huán)半徑過大則會增加切口張力,加重皮膚皺褶,增加切口裂開的風(fēng)險。作者體會以乳頭位置設(shè)計內(nèi)環(huán),直徑以3.5～4.0 cm較適宜,以乳房外側(cè)緣設(shè)計外環(huán),這樣基本能保證雙乳大小基本對稱,乳頭等高,張力適宜。內(nèi)環(huán)為圓形,則決定了成形后的乳暈為圓形。外環(huán)為以乳頭為中心的橢圓形,所切除皮膚要求上方及外側(cè)皮膚多余內(nèi)側(cè)及下方皮膚,才能保證縫合時乳頭乳暈的位置不偏移。

乳頭乳暈血供:乳頭乳暈的血供來自3個方面:①來自乳暈周圍皮膚的真皮下血管網(wǎng);②乳頭內(nèi)部和乳暈下面的輸乳管和輸乳竇之間來自腺體的血管叢;③來自腺體基底部穿過腺體內(nèi)部到達(dá)乳頭乳暈的穿支血管[7]。術(shù)中切除多余皮膚的時候,切除表皮,保留了真皮層,保證了乳頭乳暈周圍真皮下血管網(wǎng)不被破壞[8]。另外術(shù)中盡量保留內(nèi)側(cè)和下方的腺體,避免損傷乳頭乳暈深動脈,使乳頭乳暈有來自真皮層和腺體的雙重血供,確保了乳頭乳暈的存活。手術(shù)切除腺體時的血供狀況,對判斷術(shù)后乳頭乳暈的血供或壞死有重要參考價值。本組中2例乳頭乳暈出現(xiàn)壞死的患者,其腺體內(nèi)的血供狀況都較差。

乳頭乳暈的感覺神經(jīng)主要來自腋中線傳出胸廓肌肉的第四肋間神經(jīng)的分支[9]。第4肋間神經(jīng)外側(cè)分支越過胸大肌外緣在腺體后距腺體邊緣1.5～2.0 cm的內(nèi)側(cè)進入腺體。術(shù)中注意保護此神經(jīng)可以保證術(shù)后乳頭的正常勃起,并可以保護乳頭的哺乳功能。本組部分病例,術(shù)后初期有不同程度的乳頭乳暈感覺障礙,但半年后乳頭乳暈的感覺都可以改善。

應(yīng)用雙環(huán)法乳房縮小術(shù),術(shù)后疤痕在乳暈區(qū),隱蔽不明顯。荷包縫合外環(huán)時,注意針腳均勻細(xì)致,使外環(huán)的皺褶均勻,一般術(shù)后6個月后皺褶可基本平復(fù),不明顯。術(shù)中形成的真皮帽,分別縫合固定于鎖骨中線第2肋,鎖骨中線第6肋,胸骨外緣第4肋和腋前線第4肋,可以起到很好的懸吊塑形作用,明顯糾正乳房下垂,并使乳房外形飽滿自然,手感柔軟平整。

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[9]亓發(fā)芝.乳房整形再造外科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:11.