胡小寧，趙東紅，郎育紅，陳存富

患者燒傷后最常見的后遺癥是瘢痕增生和瘢痕攣縮，其中瘢痕攣縮所致的功能障礙和外貌的改變，出院后很難重返家庭和社會(huì)，患者的綜合生活質(zhì)量下降。在治療上，多需瘢痕松解或切除，通過皮片移植、皮瓣轉(zhuǎn)移等方法修復(fù)創(chuàng)面，手術(shù)的成功不僅僅取決于手術(shù)本身，還與術(shù)后的護(hù)理有著密切的關(guān)系。筆者所在科于2009-01～2010-01共行此類手術(shù)358例，護(hù)理體會(huì)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組358例。男198例，女160例；兒童（12歲以下）78例，成人280例。其病種為頸部瘢痕攣縮，腋肘部瘢痕攣縮，指趾關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)瘢痕攣縮等8種；術(shù)式為瘢痕切除（或松解）+中厚或全厚皮片移植201例；瘢痕松解+皮瓣移植157例。

1.2 取皮方法 滾軸式取皮刀取皮，徒手定型取皮，供皮區(qū)切取刃厚皮片覆蓋，外用油紗、敷料、繃帶加壓包扎。

1.3 結(jié)果 本組358例患者中，植皮全部成活者199例，成活率99%；皮瓣移植成功者146例，成功率93%；功能恢復(fù)者346例，占96.5%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 整形患者術(shù)前在心理上有以下情況：①對(duì)整形手術(shù)抱有過高不切實(shí)際的幻想；②對(duì)手術(shù)效果充滿焦慮；③對(duì)手術(shù)所需要的配合工作不了解。針對(duì)這些情況：①術(shù)前應(yīng)向患者說明手術(shù)所能達(dá)到的效果，消除患者不切實(shí)際的幻想；②向沒有手術(shù)信心的患者介紹手術(shù)成功的病例，鼓勵(lì)其與同類患者交流，了解手術(shù)的效果，增強(qiáng)手術(shù)信心，緩解焦慮；③向患者講解麻醉的方法、術(shù)前的皮膚準(zhǔn)備及飲食的注意事項(xiàng)，使患者對(duì)手術(shù)有初步的了解，以便更好的配合做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。

2.1.2 皮膚準(zhǔn)備 為預(yù)防感染必須認(rèn)真做好術(shù)前的皮膚準(zhǔn)備。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者術(shù)前3 d開始每天用溫水、肥皂水清洗

術(shù)區(qū)和供皮區(qū)皮膚。術(shù)區(qū)增生性瘢痕凹凸不平，要用軟毛刷、肥皂水刷洗，以除去皺褶或隱窩處的污垢，并剃除毛發(fā)，注意不要剃破皮膚。皮膚局部有感染病灶時(shí)，手術(shù)后感染的機(jī)會(huì)增加，易導(dǎo)致手術(shù)失敗。

2.1.3 小口畸形患者 術(shù)前1周開始口腔清潔消毒，飯前飯后用0.1%新潔爾滅鹽水或益口含漱液漱口，保持口腔的清潔，減少術(shù)后感染的概率。

2.1.4 飲食準(zhǔn)備 全身麻醉的患者術(shù)前禁食10～12 h，禁飲6～8 h。

2.1.5 體位 術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，須長(zhǎng)時(shí)間固定于功能位，術(shù)前應(yīng)向患者解釋術(shù)后體位的不舒適，囑患者術(shù)前練習(xí)床上解大小便、床上活動(dòng)關(guān)節(jié)，以便術(shù)后能及早適應(yīng)床上大小便。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 密切觀察血壓脈搏等生命體征的變化，全麻患者應(yīng)取去枕仰臥位，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐誤吸，備好氧氣及吸痰器，保持呼吸道通暢。頸部手術(shù)后應(yīng)注意敷料是否包扎過緊，有無呼吸道受壓情況，有無滲血，如有異常應(yīng)立即通知醫(yī)師處理。腹部術(shù)后可用腹帶加壓包扎，減輕創(chuàng)面張力和咳嗽時(shí)創(chuàng)口的疼痛。

2.2.2 體位選擇 術(shù)后必須臥床休息。因?yàn)檫^早下地活動(dòng),不僅影響手術(shù)效果,而且還會(huì)延遲供皮區(qū)的愈合,同時(shí)避免過多活動(dòng)使皮片移位或造成皮下血腫。頸部術(shù)后患者應(yīng)取頭后仰位，防止皮片攣縮。腋窩瘢痕術(shù)后應(yīng)仰臥，肩關(guān)節(jié)盡量外展并固定至術(shù)區(qū)拆線。四肢術(shù)后應(yīng)注意抬高術(shù)肢，促進(jìn)回流，減輕腫脹，如有血運(yùn)障礙應(yīng)立即通知醫(yī)師并協(xié)助處置。

2.2.3 飲食指導(dǎo) 全麻術(shù)后應(yīng)禁食4～6 h，待患者意識(shí)清醒4～6 h后無惡心嘔吐方可進(jìn)普食。面頸部瘢痕的患者，術(shù)后當(dāng)日禁食，3 d內(nèi)進(jìn)流質(zhì)飲食，3 d后進(jìn)半流食或軟食，防止因過早咀嚼運(yùn)動(dòng)影響皮瓣存活。

2.2.4 術(shù)區(qū)皮瓣血運(yùn)的觀察 切口有引流管時(shí)需要觀察引流液的量、色并做好記錄，術(shù)后24～48 h應(yīng)經(jīng)常觀察皮瓣的顏色、溫度，如皮瓣蒼白或發(fā)紺，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師打開敷料查找原因。

2.2.5 供皮區(qū)護(hù)理 術(shù)后5 d供皮區(qū)應(yīng)除去外層敷料，僅保留內(nèi)層油紗，采取半暴露，單頭燈烤使其自然愈合。

2.2.6 預(yù)防感染 術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，注意保持術(shù)區(qū)敷料的清潔干燥，如有滲出及時(shí)更換。如果術(shù)后體溫持續(xù)過高，術(shù)區(qū)伴有疼痛，敷料有滲出或異味提示可能有感染發(fā)生，應(yīng)協(xié)助醫(yī)師查找原因。

2.3 康復(fù)指導(dǎo)

2.3．1 手術(shù)成功后,應(yīng)實(shí)施綜合性康復(fù)治療及護(hù)理 包括：溫水浸浴、按摩、彈力繃帶加壓、藥物以及夾板固定等綜合方法。溫水浸浴可消除皮膚上的大量細(xì)菌，保持皮膚清潔，還可以減輕瘢痕引起的疼痛、搔癢等不適癥狀。按摩可舒筋活絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉的活動(dòng)功能。使用彈力繃帶加壓包扎或使用肢體彈力套，機(jī)械壓迫瘢痕，或使用抑制瘢痕的藥物，防止其增生。利用可塑性?shī)A扳固定來防止肌腱攣縮畸形，維持手術(shù)整復(fù)后及功能鍛煉后的位置，保持功能位，或造成攣縮的對(duì)抗位。

2.3.2 協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉 鼓勵(lì)和幫助患者加強(qiáng)功能鍛煉是提高手術(shù)效果，促進(jìn)功能恢復(fù)和改善外觀的重要措施。手術(shù)治療只能為功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，要達(dá)到良好的功能恢復(fù)，還必須進(jìn)行有效的功能鍛煉。為了防止繼發(fā)攣縮和有利于恢復(fù)功能，術(shù)后2周即可進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，并逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和幅度，持續(xù)3～6個(gè)月至局部畸形完全糾正，功能恢復(fù)正常為止。

整形手術(shù)的成功，手術(shù)過程固然重要，但病要“三分治七分養(yǎng)”，術(shù)后良好的護(hù)理與循序漸進(jìn)的功能鍛煉能促使肢體功能更好、更快的恢復(fù)，護(hù)士應(yīng)本著細(xì)心、盡心、耐心的態(tài)度，認(rèn)真做好術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉。