鄭帥英

(舞陽(yáng)縣中心醫(yī)院婦產(chǎn)科,河南舞陽(yáng)462400)

異位妊娠是婦科常見(jiàn)急腹癥之一,近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道異位妊娠發(fā)生率呈上升趨勢(shì),而輸卵管妊娠占異位妊娠90%以上[1]。2006年9月至2010年3月舞陽(yáng)縣中心醫(yī)院婦產(chǎn)科采用腹腔鏡行輸卵管切開(kāi)取胚修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合藥物保守治療輸卵管妊娠患者68例,取得了滿意的治療效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68例,年齡18～39歲,停經(jīng)時(shí)間為 41～73 d,其中未破裂型29例,流產(chǎn)型39例;下腹間斷疼痛30例,無(wú)癥狀者38例。患者在術(shù)前均行血β-HCG及彩超檢查,診斷為異位妊娠。彩超提示包塊直徑≤4 cm。所有患者均希望保留生育功能。

1.2 方法

所有患者均行氣管插管全身麻醉。于臍部上緣弧形切開(kāi)1 cm切口,氣腹針穿刺入腹腔,待氣腹穩(wěn)定在1.6 kPa時(shí),置入10 mm trocar,放入腹腔鏡,分別于麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)同一位置置套管穿刺,進(jìn)分離鉗及電針或電鉤進(jìn)行操作。提起患側(cè)輸卵管,于包塊突起最薄弱部分,沿輸卵管縱軸,與輸卵管平行,電鉤或電針縱行切開(kāi)輸卵管,長(zhǎng)度與包塊大小基本一致,深達(dá)管腔,用無(wú)損傷鉗取出輸卵管內(nèi)的胚胎組織和血塊,電凝輸卵管出血點(diǎn)及著床面,生理鹽水沖洗輸卵管創(chuàng)面,3-0可吸收線腹腔鏡下間斷全層縫合輸卵管。查無(wú)出血,清出腹腔內(nèi)積血,取出器械,皮內(nèi)縫合腹壁各小切口。術(shù)后口服米非司酮片150 mg?d-1,早100 mg,晚 50 mg,連續(xù)服用 2 d。術(shù)后72 h復(fù)查血β-HCG定量,以后每周復(fù)查1次,直到恢復(fù)正常(72 h下降≥70%,以后每周復(fù)查1次,血β-HCG降至5 U?L-1為正常)。恢復(fù)月經(jīng)干凈后3～7 d行輸卵管造影術(shù),觀察輸卵管是否通暢。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

68例手術(shù)均取得成功,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。手術(shù)時(shí)間平均83 min,術(shù)中平均出血30 mL。6 h后下床活動(dòng),平均住院時(shí)間4 d,均痊愈出院。所有病例均經(jīng)病理檢查,證實(shí)為輸卵管妊娠。

2.2 血β-HCG下降情況

術(shù)后72 h血β-HCG 下降≥70%者 66例,恢復(fù)正常平均需 9 d。血β-HCG下降＜70%2例,再次給予米非司酮片口服,早100 mg,晚50 mg,連續(xù)服用2 d;氨甲喋呤針100 mg肌內(nèi)注射1次,用藥后72 h再次復(fù)查血β-HCG下降情況,2例血β-HCG下降均＞70%。其中1例13 d后恢復(fù)正常,另1例15 d后恢復(fù)正常。

2.3 輸卵管通暢情況

63例通暢,5例部分通暢,復(fù)通率92.7%。

3 討論

受精卵在子宮體腔外著床稱異位妊娠,異位妊娠分輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠及宮頸妊娠。輸卵管妊娠占異位妊娠的95%左右,其中壺腹部妊娠最多見(jiàn),約占78%,其次為峽部,傘部,間質(zhì)部妊娠較少見(jiàn)[2]。

以往確診后的大部分病例需要開(kāi)腹手術(shù)治療,但手術(shù)損傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng),而不開(kāi)腹的藥物治療有一定的條件限制,只有少數(shù)病例藥物保守治療能成功,即使成功,病灶吸收、輸卵管再通亦需要經(jīng)過(guò)一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)間,嚴(yán)重地影響了以后的妊娠率。近年來(lái),隨著腹腔鏡和手術(shù)器械的發(fā)展,腹腔鏡下手術(shù)治療異位妊娠體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì),特別是對(duì)于癥狀不典型、體征不明顯的早期異位妊娠,腹腔鏡具有診斷和手術(shù)的雙重作用。腹腔鏡下治療異位妊娠分為根治性與保守性手術(shù)。根治性手術(shù)使用于出血多、病情急、破裂口大,無(wú)生育要求或陳舊性解剖不清、有可能切除輸卵管或卵巢者。要求保留生育功能及一側(cè)輸卵管切除術(shù)后對(duì)側(cè)發(fā)生輸卵管妊娠者以保守治療為宜。保守性手術(shù)包括切開(kāi)止血、胚胎擠出、藥物注射等,具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),易被患者接受。同時(shí),腹腔鏡手術(shù)腹部無(wú)明顯手術(shù)瘢痕,更適于未婚,未育婦女。而且可在電視腹腔鏡放大條件下,徹底清除管腔內(nèi)妊娠物,手術(shù)成功率高[3]。周 敏等[4]報(bào)道異位妊娠腹腔鏡治療成功率達(dá)98.7%。早期保守性輸卵管妊娠手術(shù)的適應(yīng)證是輸卵管妊娠未破裂型或破裂口小、病灶直徑＜4 cm、出血不多、生命體征穩(wěn)定及無(wú)盆腔感染粘連者。本文采用輸卵管切開(kāi)取胚修補(bǔ)術(shù)及術(shù)后米非司酮的應(yīng)用,取得了滿意的治療效果。輸卵管切開(kāi)取胚修補(bǔ)術(shù)使輸卵管保持了原有的完整性,易于受孕,而輸卵管開(kāi)窗術(shù)即使造影顯示輸卵管通暢,可能由于輸卵管長(zhǎng)度不夠而影響受孕。米非司酮具有強(qiáng)烈的抗孕激素活性與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體,應(yīng)用米非司酮使蛻膜、絨毛組織變性,LH下降,黃體溶解,胚囊壞死[5]。

β-HCG放免定量、B超檢查及腹腔鏡等技術(shù)的應(yīng)用將異位妊娠的診治推向一個(gè)嶄新的水平,使那些尚未出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血的、未破裂型、出血很少的早期流產(chǎn)型在尚未出現(xiàn)大出血前即能做出診斷,及時(shí)保守治療,對(duì)提高妊娠率起到積極的作用。妊娠率是輸卵管妊娠保守治療的關(guān)鍵問(wèn)題。腹腔鏡手術(shù)止血采用切緣內(nèi)凝止血,可避免剖腹手術(shù)縫扎止血可能引起的輸卵管管腔狹窄。同時(shí),在相對(duì)封閉的腹腔內(nèi)使用器械操作,避免了腹內(nèi)臟器長(zhǎng)時(shí)間暴露及手套上遺留的滑石粉、紗布等對(duì)血管張力和組織的刺激與損傷,而且出血少、術(shù)后病率低,減少了輸卵管周圍粘連的發(fā)生。

輸卵管妊娠的保守治療存在著持續(xù)性異位妊娠的問(wèn)題,發(fā)生率為5%～10%[6]。本組2例,發(fā)生率為3%,所以要預(yù)防術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。①電凝著床部位以殺死殘留組織;②術(shù)后口服米非司酮片300 mg,使殘留的組織進(jìn)一步缺血壞死;③術(shù)后72 h及每周復(fù)查血β-HCG,以確定其降至正常范圍,排除持續(xù)性異位妊娠的可能。④血β-HCG一旦下降不到正常范圍,及時(shí)給予氨甲喋呤針100 mg肌內(nèi)注射,同時(shí)再次給予米非司酮片300 mg口服,使殘留的絨毛組織變性壞死,必要時(shí)二次手術(shù)治療。

總之,腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療輸卵管異位妊娠,具有損傷小、恢復(fù)快、輸卵管復(fù)通率高等優(yōu)點(diǎn),但應(yīng)警惕持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生,及時(shí)采取措施,盡量避免發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。

[1] 曹澤毅.中華婦科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:1314.

[2] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:105.

[3] 李斌,華克勤.未破裂型輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)65例分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2001,17(7):629-631.

[4] 周敏,欒紅.腹腔鏡治療異位妊娠158例分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2001,17(9):559-560.

[5] 李瑞珍,王振海,吳瑞芳,等.米非司酮配伍米索前列醇抗早孕蛻膜與絨毛細(xì)胞凋亡及其調(diào)控基因的研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1999,34(5):281.

[6] 李光儀.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:407-408.