葉繼榮,俞巨輝,孫 偉

(婺源縣人民醫(yī)院泌尿外科,江西婺源333200)

腎絞痛是泌尿外科常見的急診。婺源縣人民醫(yī)院2007年4月至2009年6月對100例輸尿管中下段結(jié)石致腎絞痛患者在保守治療及體外沖擊波碎石(ESWL)無效的情況下行急診鈥激光(LL)及輸尿管腔內(nèi)碎石術(shù)(URS)治療,療效滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組100例,男 60例,女 40例;年齡 17～75歲,平均40歲。所有患者均以腰肋部陣發(fā)性絞痛就診,其中25例為第一次發(fā)作,絞痛時間＞6 h,75例疼痛反復(fù)發(fā)作1～14 d;90例伴惡心嘔吐,60例伴腹脹,30例伴肉眼血尿。查體:所有患側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性,60例患側(cè)輸尿管行程壓痛;查尿常規(guī)示紅細(xì)胞＞5個/HP,經(jīng)抗炎、解痙、止痛、ESWL等處理后疼痛緩解不明顯。均經(jīng)B超、腹部平片(KUB)檢查70例患者確診為一側(cè)輸尿管下段結(jié)石、26例為輸尿管中段結(jié)石、4例為陰性結(jié)石,行CT掃描診斷為輸尿管下段結(jié)石。所有病例患側(cè)腎盂分離17～36 mm,其中右側(cè)56例,左側(cè)44例;結(jié)石直徑0.5～1.4 cm,多為橢圓形及不規(guī)則形,其中4例輸尿管下段2枚結(jié)石。5例患者曾行同側(cè)輸尿管下段切開取石術(shù)。

1.2 治療方法

對100例患者急診行LL及URS術(shù),均采用德國進(jìn)口Wolf 8.0/9.8 F硬性輸尿管鏡和Wolf 6.0/7.5 F硬性輸尿管鏡,科醫(yī)人醫(yī)用激光設(shè)備有限公司20 W鈥激光系統(tǒng)。采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉?；颊呷〗厥?直視下將輸尿管鏡經(jīng)尿道置入膀胱,找到患側(cè)輸尿管口,逆行置入F3-4號輸尿管導(dǎo)管,采用國產(chǎn)液壓灌注泵或輸液吊瓶沖洗擴(kuò)張下用直入法或上挑法進(jìn)鏡,入鏡成功后迅速調(diào)低灌注壓力,以免結(jié)石上移并同時采用頭高臀低位,仔細(xì)觀察結(jié)石大小、形態(tài)及周邊肉芽生長情況,然后以鈥激光予以碎石,能量在1.0～1.5 J,頻率6～10 Hz;如肉芽遮擋結(jié)石則予以鈥激光消融處理再碎石,將結(jié)石碎成2～3 mm以下,在導(dǎo)管引導(dǎo)下觀察整個輸尿管內(nèi)無殘存結(jié)石碎塊,置入導(dǎo)絲退鏡,常規(guī)置雙J管及導(dǎo)尿管。術(shù)后予以抗炎、輸液等對癥處理,多飲水,1～3 d拔出導(dǎo)尿管,術(shù)后2周復(fù)查B超及KUB,如有較大結(jié)石碎塊或結(jié)石上移至腎內(nèi),則術(shù)后2周帶管行ESWL,如結(jié)石排凈,則2～4周拔出雙 J管。

2 結(jié)果

100例患者中7例進(jìn)鏡失敗,其中1例因輸尿管開口難以找到,1周后行ESWL治療2次后結(jié)石排出;3例因輸尿管開口較小置鏡不成功,術(shù)中改開放手術(shù)取出結(jié)石;1例輸尿管中段結(jié)石術(shù)中結(jié)石上移至腎內(nèi)碎石失敗,術(shù)后2周帶管行ESWL治療2次,拔管后2周結(jié)石排出;1例術(shù)中出現(xiàn)輸尿管穿孔并沖洗液外滲(伴液體外滲者術(shù)中術(shù)后各予以靜推速尿20 mg,術(shù)后第2天復(fù)查B超外滲液體吸收);1例術(shù)中出現(xiàn)黏膜下假道,均取石后予以留置雙J管4周治愈。其余93例患者均手術(shù)成功,術(shù)后腎絞痛緩解.碎石成功率93.0%。4周后結(jié)石排凈率為92.0%(92/100),1例結(jié)石未排凈者予以服用中藥及其他解痙藥物治療,6周后結(jié)石排凈。

3 討論

腎絞痛是泌尿外科常見的急診之一,其病因大多為輸尿管結(jié)石梗阻所致。目前臨床多采用解痙、止痛等對癥處理,部分采用ESWL治療,但在臨床實(shí)踐中有部分患者采用上述治療后止痛及排石效果不明顯,疼痛仍反復(fù)發(fā)作,對于此類患者處理較為棘手。及時行LL、URS治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),文獻(xiàn)報道有較高的應(yīng)用價值,近年來廣泛應(yīng)用于臨床[1]。

LL碎石成功的關(guān)鍵之一是成功進(jìn)鏡及防止術(shù)中結(jié)石上移[2],隨著輸尿管鏡的不斷改進(jìn)及灌注泵的應(yīng)用,通過膀胱壁內(nèi)段已經(jīng)較容易直接進(jìn)鏡,遇到進(jìn)鏡困難時需及時調(diào)整入鏡角度及入鏡方法,絕不能使用暴力,需直視下耐心細(xì)致地尋找管腔,當(dāng)進(jìn)鏡過程中看不到管腔時不能盲目進(jìn)鏡,應(yīng)將鏡體后退,調(diào)整導(dǎo)管及灌注壓力,必要時調(diào)整體位,嚴(yán)格遵守“循腔進(jìn)鏡”的原則,以免發(fā)生輸尿管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。為避免碎石過程中結(jié)石上移,應(yīng)采用下列進(jìn)鏡方法:①進(jìn)鏡輕柔,盡量采用頭高臀低位,利用結(jié)石的重力作用防止結(jié)石上移;②進(jìn)鏡成功后立即調(diào)整灌注壓力,保證視野清晰的情況下甚至可關(guān)閉灌注;③碎石從結(jié)石邊緣開始,通過碎石形成一個碎石腔隙,逐步將結(jié)石碎成泥沙樣,即采取所謂的“蟲蝕”碎石法[3]。如結(jié)石被肉芽組織包裹或息肉堵塞輸尿管腔,使輸尿管鏡不能看到或不能接近結(jié)石,則先用LL消融切除炎性肉芽、息肉,使結(jié)石暴露后再碎石。如術(shù)中出現(xiàn)穿孔,原則上應(yīng)簡化手術(shù),立即尋找正道,盡快完成碎石,放置雙 J管引流,如穿孔、結(jié)石較大可改開放手術(shù);出現(xiàn)黏膜下假道時不要盲目進(jìn)鏡,先退鏡到正常部位,看見正常的黏膜后,緩慢進(jìn)鏡,在正常淡紅色黏膜消失的邊界停止,用導(dǎo)絲逐個方向試插,在原誤入通道以外能順利插上導(dǎo)絲多為正常的通道。

對于術(shù)后是否應(yīng)常規(guī)留置雙J管存在爭議。筆者認(rèn)為對急診LL、URS術(shù)后應(yīng)留置雙J管,因?yàn)檩斈蚬芙Y(jié)石引起急性梗阻往往有輸尿管黏膜的充血水腫,再行腔內(nèi)操作后黏膜水腫更為嚴(yán)重,術(shù)后留置雙J管有助于防止繼發(fā)黏膜水腫、出血或撕脫的黏膜導(dǎo)致輸尿管梗阻,可防止排石過程中石街形成的感染或腎功能減退[4]。同時雙J管具有支撐輸尿管的作用,可有效防止輸尿管狹窄的可能,對輸尿管穿孔所致的液體外滲具有良好的引流作用。

綜上所述,輸尿管鏡下LL碎石處理輸尿管中下段結(jié)石所致腎絞痛是一種安全高效的方法。鑒于此方法仍為有創(chuàng)的治療,存在輸尿管穿孔、黏膜撕脫、假道形成、結(jié)石上移、液體外滲、輸尿管狹窄等并發(fā)癥,應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。

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