胡韶華,王建明,涂 娟,許振琦,曹昭禮

(南昌市第二醫(yī)院泌尿外科,南昌330003)

隨著微創(chuàng)腔鏡技術的發(fā)展,經(jīng)皮腎鏡取石術(PCNL)已成為治療上尿路結石的主要手段。它具有切口小、出血少、預后好、恢復快等優(yōu)點。但隨著該技術的逐漸開展,各種臨床并發(fā)癥也相應增多,其中最常見、最嚴重的一種為出血。它直接影響患者的腎功能,甚至威脅患者的生命?，F(xiàn)將南昌市第二醫(yī)院自2007年6月至2009年5月12例PCNL術并發(fā)出血、用電凝止血效果良好的患者,報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組12例,男9例,女3例,平均年齡42.5歲,術中出血4例,術后出血8例,均為一期碎石手術患者。其中完全鹿角狀結石合并輕中度積水9例,多發(fā)性結石并重度積水3例,合并重度尿路感染者4例,合并糖尿病者3例,尿培養(yǎng)陽性者2例,術后殘石者5例(術后1～3月行ESWL后基本排干凈)。所有病例無血液病史及其他相關病史。

1.2 處理方法

術中4例出血均出現(xiàn)在建立穿刺通道時,腎皮質(zhì)出血且出血兇猛,影響手術進行。用鞘管壓迫仍難以止血,后將輸尿管腎鏡或腎鏡沿穿刺通道后退。在腎皮質(zhì)部位找到大小不同的出血點,用電凝線,將電凝功率調(diào)到60 W,在直視下止血,特別是小動脈出血,用電凝止血后,手術視野很快恢復清晰,即可再繼續(xù)手術。8例術后5～7 d出血,其中7例為活動后出血,1例為術后反復多次出血。通過夾閉腎造瘺管后,仍難以止血,后在局麻下將輸尿管鏡沿原手術通道探查,發(fā)現(xiàn)7例為腎皮質(zhì)小動脈出血,1例為腎盞頸撕裂部位出血。用電凝線止血后留置腎造瘺管2 d,均無明顯出血后,拔管。12例患者均通過輸血治療糾正貧血。

2 結果

12例患者均止血成功,無中轉開放手術或需急診行腎切除者,無需急診行DSA高選擇性腎動脈栓塞止血者。

3 討論

出血是經(jīng)皮腎鏡取石術后最常見和最嚴重的并發(fā)癥[1]。其發(fā)生原因一般為穿刺擴張時腎皮質(zhì)損傷,碎石時對腎黏膜的損傷以及Peel-away鞘的擺動造成盞頸撕裂或黏膜損傷,但一般不會損傷大血管。因而絕大多數(shù)可通過夾閉腎造瘺管及藥物利尿、止血等處理奏效,且一般不會影響手術進程。操作時應在穿刺部位選擇上作一認真研究。在超聲引導下,選擇部位較淺且皮質(zhì)較薄,中下盞遠離腎門“無血管區(qū)”為佳[2]。在建立通道時應從小到大依次擴張,不能跳躍擴張,造成腎皮質(zhì)的裂傷出血。在視野不清的情況下,避免盲目碎石。尤其是用三代EMS清石系統(tǒng)碎石或用取石鉗鉗夾結石,以免造成黏膜損傷或撕脫。輕度出血,可適當增加灌注泵壓力(或調(diào)整鞘管位置壓迫出血點),使操作視野清晰,以避免盲目操作尋找結石或碎石時造成更加嚴重的出血,無限制增加灌注泵的沖洗壓力并不能使腎小動脈止血,且當腎內(nèi)壓力大于9.8 kPa時出現(xiàn)腎盂返流和尿外滲,當腎內(nèi)壓力大于26.7 kPa時在透射電鏡下發(fā)現(xiàn)腎單位不可逆性破壞[3-4]。因腎結石患者均有不同程度的總腎功能或分腎功能損傷,術中盡量減少健存腎單位損傷是必要的。因而在出血致視野不清時,最好還是暫停手術,夾閉或堵塞鞘管5 min左右,觀察是否能自行凝血止血,如仍有流動性出血,就應中止手術,留置好腎造瘺管并夾閉等待二期手術,或者于術中使用電凝止血法,將出血的小動脈止血后,再繼續(xù)手術。當然在操作時有一定的難度,建議初學者慎重,以選擇中止手術為宜。本組4例術中出血均在電凝止血后繼續(xù)成功完成手術,術后恢復良好。

術后反復出血或5～7 d后活動后出血,一般通過試行夾閉腎造瘺管,讓腎內(nèi)出血造成腎集合系統(tǒng)的內(nèi)壓增高停止,嚴密觀察出血情況,避免下床活動,應注意有無凝血功能異常或過多使用止血藥物而消耗了凝血因子,應及時補充紅細胞及凝血因子。如果出血表現(xiàn)為動脈性、持續(xù)性、生命體征不穩(wěn)定的情況,則要果斷地行止血治療。早在1992年,國外學者就有報道介入栓塞治療腎臟出血較保守治療效果確切,比開放手術治療創(chuàng)傷小,能最大限度地保留未損傷的分腎組織功能,并稱其為PCNL并發(fā)大出血治療的金標準[5],但費用較高,且由于腎動脈節(jié)斷性分布,無交通枝這一特點,為止血而行多枝栓塞勢必會造成健存腎單位的大量丟失。還有只能在大型綜合性醫(yī)院才能開展,從而限制了PCNL手術的推廣。筆者使用電凝止血的方法,操作相對簡單、準確,只要根據(jù)當時手術的情況,推測出血位置,大部分患者出血點都在腎皮質(zhì)部位,通過輸尿管鏡技術小心謹慎操作,一般很快能找到出血點,將出血點電凝止血,如為多個出血點,可從腎皮質(zhì)通道由內(nèi)向外逐漸電凝止血。本組8例術后出血均電凝止血成功。筆者的經(jīng)驗是只要小心仔細操作,不要盲目尋找造成新的損傷,在找到出血點時,先用鞘管壓迫后使手術野清晰,再將電凝線準備好,對準出血點電凝止血,一般均能達到滿意的止血效果。

電凝止血方法精確、簡便易行,不需要特殊設備輔助,在基層醫(yī)院均能開展,并且不會增加健存腎單位的損害,是一種有效、安全的止血方法,更有利于PCNL手術的推廣。

[1] 李遜.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術[J].中國現(xiàn)代手術學雜志,2003,7(5):338-344.

[2] 何立紅,李燕,洪景范,等.超聲引導經(jīng)皮腎穿刺的臨床經(jīng)驗[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(3):257-258.

[3] 梁卓寅,梁志雄,陳琇萌,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術并發(fā)出血的治療體會[J].中國醫(yī)師進修雜志,2006,29(11):9-13.

[4] Rehman J,Monga M,Landger J,et al.Charaerization of intrapelvic pressure during ureteropye loscopy with ureteral access sheaths[J].Urology,2003,61(4):713-718.

[5] Eastham J A,Wilson T G,Larsen D,et al.Angiog raphic embolization of renal stab wounds[J].J U rol,1992,148(2):268-270.