胡韶華,王建明,涂 娟,許振琦,曹昭禮

(南昌市第二醫(yī)院泌尿外科,南昌330003)

隨著微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)已成為治療上尿路結(jié)石的主要手段。它具有切口小、出血少、預(yù)后好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但隨著該技術(shù)的逐漸開展,各種臨床并發(fā)癥也相應(yīng)增多,其中最常見、最嚴(yán)重的一種為出血。它直接影響患者的腎功能,甚至威脅患者的生命。現(xiàn)將南昌市第二醫(yī)院自2007年6月至2009年5月12例PCNL術(shù)并發(fā)出血、用電凝止血效果良好的患者,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組12例,男9例,女3例,平均年齡42.5歲,術(shù)中出血4例,術(shù)后出血8例,均為一期碎石手術(shù)患者。其中完全鹿角狀結(jié)石合并輕中度積水9例,多發(fā)性結(jié)石并重度積水3例,合并重度尿路感染者4例,合并糖尿病者3例,尿培養(yǎng)陽性者2例,術(shù)后殘石者5例(術(shù)后1～3月行ESWL后基本排干凈)。所有病例無血液病史及其他相關(guān)病史。

1.2 處理方法

術(shù)中4例出血均出現(xiàn)在建立穿刺通道時(shí),腎皮質(zhì)出血且出血兇猛,影響手術(shù)進(jìn)行。用鞘管壓迫仍難以止血,后將輸尿管腎鏡或腎鏡沿穿刺通道后退。在腎皮質(zhì)部位找到大小不同的出血點(diǎn),用電凝線,將電凝功率調(diào)到60 W,在直視下止血,特別是小動(dòng)脈出血,用電凝止血后,手術(shù)視野很快恢復(fù)清晰,即可再繼續(xù)手術(shù)。8例術(shù)后5～7 d出血,其中7例為活動(dòng)后出血,1例為術(shù)后反復(fù)多次出血。通過夾閉腎造瘺管后,仍難以止血,后在局麻下將輸尿管鏡沿原手術(shù)通道探查,發(fā)現(xiàn)7例為腎皮質(zhì)小動(dòng)脈出血,1例為腎盞頸撕裂部位出血。用電凝線止血后留置腎造瘺管2 d,均無明顯出血后,拔管。12例患者均通過輸血治療糾正貧血。

2 結(jié)果

12例患者均止血成功,無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或需急診行腎切除者,無需急診行DSA高選擇性腎動(dòng)脈栓塞止血者。

3 討論

出血是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。其發(fā)生原因一般為穿刺擴(kuò)張時(shí)腎皮質(zhì)損傷,碎石時(shí)對腎黏膜的損傷以及Peel-away鞘的擺動(dòng)造成盞頸撕裂或黏膜損傷,但一般不會損傷大血管。因而絕大多數(shù)可通過夾閉腎造瘺管及藥物利尿、止血等處理奏效,且一般不會影響手術(shù)進(jìn)程。操作時(shí)應(yīng)在穿刺部位選擇上作一認(rèn)真研究。在超聲引導(dǎo)下,選擇部位較淺且皮質(zhì)較薄,中下盞遠(yuǎn)離腎門“無血管區(qū)”為佳[2]。在建立通道時(shí)應(yīng)從小到大依次擴(kuò)張,不能跳躍擴(kuò)張,造成腎皮質(zhì)的裂傷出血。在視野不清的情況下,避免盲目碎石。尤其是用三代EMS清石系統(tǒng)碎石或用取石鉗鉗夾結(jié)石,以免造成黏膜損傷或撕脫。輕度出血,可適當(dāng)增加灌注泵壓力(或調(diào)整鞘管位置壓迫出血點(diǎn)),使操作視野清晰,以避免盲目操作尋找結(jié)石或碎石時(shí)造成更加嚴(yán)重的出血,無限制增加灌注泵的沖洗壓力并不能使腎小動(dòng)脈止血,且當(dāng)腎內(nèi)壓力大于9.8 kPa時(shí)出現(xiàn)腎盂返流和尿外滲,當(dāng)腎內(nèi)壓力大于26.7 kPa時(shí)在透射電鏡下發(fā)現(xiàn)腎單位不可逆性破壞[3-4]。因腎結(jié)石患者均有不同程度的總腎功能或分腎功能損傷,術(shù)中盡量減少健存腎單位損傷是必要的。因而在出血致視野不清時(shí),最好還是暫停手術(shù),夾閉或堵塞鞘管5 min左右,觀察是否能自行凝血止血,如仍有流動(dòng)性出血,就應(yīng)中止手術(shù),留置好腎造瘺管并夾閉等待二期手術(shù),或者于術(shù)中使用電凝止血法,將出血的小動(dòng)脈止血后,再繼續(xù)手術(shù)。當(dāng)然在操作時(shí)有一定的難度,建議初學(xué)者慎重,以選擇中止手術(shù)為宜。本組4例術(shù)中出血均在電凝止血后繼續(xù)成功完成手術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好。

術(shù)后反復(fù)出血或5～7 d后活動(dòng)后出血,一般通過試行夾閉腎造瘺管,讓腎內(nèi)出血造成腎集合系統(tǒng)的內(nèi)壓增高停止,嚴(yán)密觀察出血情況,避免下床活動(dòng),應(yīng)注意有無凝血功能異?；蜻^多使用止血藥物而消耗了凝血因子,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞及凝血因子。如果出血表現(xiàn)為動(dòng)脈性、持續(xù)性、生命體征不穩(wěn)定的情況,則要果斷地行止血治療。早在1992年,國外學(xué)者就有報(bào)道介入栓塞治療腎臟出血較保守治療效果確切,比開放手術(shù)治療創(chuàng)傷小,能最大限度地保留未損傷的分腎組織功能,并稱其為PCNL并發(fā)大出血治療的金標(biāo)準(zhǔn)[5],但費(fèi)用較高,且由于腎動(dòng)脈節(jié)斷性分布,無交通枝這一特點(diǎn),為止血而行多枝栓塞勢必會造成健存腎單位的大量丟失。還有只能在大型綜合性醫(yī)院才能開展,從而限制了PCNL手術(shù)的推廣。筆者使用電凝止血的方法,操作相對簡單、準(zhǔn)確,只要根據(jù)當(dāng)時(shí)手術(shù)的情況,推測出血位置,大部分患者出血點(diǎn)都在腎皮質(zhì)部位,通過輸尿管鏡技術(shù)小心謹(jǐn)慎操作,一般很快能找到出血點(diǎn),將出血點(diǎn)電凝止血,如為多個(gè)出血點(diǎn),可從腎皮質(zhì)通道由內(nèi)向外逐漸電凝止血。本組8例術(shù)后出血均電凝止血成功。筆者的經(jīng)驗(yàn)是只要小心仔細(xì)操作,不要盲目尋找造成新的損傷,在找到出血點(diǎn)時(shí),先用鞘管壓迫后使手術(shù)野清晰,再將電凝線準(zhǔn)備好,對準(zhǔn)出血點(diǎn)電凝止血,一般均能達(dá)到滿意的止血效果。

電凝止血方法精確、簡便易行,不需要特殊設(shè)備輔助,在基層醫(yī)院均能開展,并且不會增加健存腎單位的損害,是一種有效、安全的止血方法,更有利于PCNL手術(shù)的推廣。

[1] 李遜.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2003,7(5):338-344.

[2] 何立紅,李燕,洪景范,等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(3):257-258.

[3] 梁卓寅,梁志雄,陳琇萌,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)并發(fā)出血的治療體會[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2006,29(11):9-13.

[4] Rehman J,Monga M,Landger J,et al.Charaerization of intrapelvic pressure during ureteropye loscopy with ureteral access sheaths[J].Urology,2003,61(4):713-718.

[5] Eastham J A,Wilson T G,Larsen D,et al.Angiog raphic embolization of renal stab wounds[J].J U rol,1992,148(2):268-270.