尚雨露，孫 鳴，邢鵬毅，郭建平

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 （subarachnoid hemorrhage，SAH）是腦卒中的一種重要類型，約占急性腦卒中的20%，占出血性腦卒中的10%，起病急，病情重。而顱內(nèi)動(dòng)脈瘤則是SAH最常見原因，占50%以上，病死率及致殘率高，因此，早期病因診斷及選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，?duì)提高生存率及減少致殘率十分重要。長(zhǎng)期以來(lái)，數(shù)字減影全腦血管造影（DSA）一直是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA屬有創(chuàng)檢查，在穿刺、插管過(guò)程中皆有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，加上患者及家屬對(duì)DSA檢查微創(chuàng)性不接受，故臨床SAH早期造影率較低。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)特別是CT的不斷發(fā)展，CTA在SAH的早期診斷中越來(lái)越體現(xiàn)出準(zhǔn)確率高，安全性好的特點(diǎn)。為此，筆者嘗試用64層CT對(duì)30例急性SAH患者進(jìn)行檢查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 30例患者均為筆者所在科2009-01～2010-01收治發(fā)病5 d內(nèi)急性SAH患者；男17例，女13例；年齡27～60歲。全部患者均在入院6 h之內(nèi)行CT或腰穿檢查后明確診斷為SAH。排除外傷、既往有蛛網(wǎng)膜下腔出血或合并其它系統(tǒng)重大疾病者。全部患者皆急性起病，均有頭痛、惡心、嘔吐，其中臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙16例，腦膜刺激征24例，癲癇發(fā)作11例。

1.2 器材和方法 使用美國(guó)GE公司64層VCT機(jī)，X線管旋轉(zhuǎn)速度0.4 s/r，管電壓120 kV，管電流采用自動(dòng)毫安控制，掃描層厚 64 層×0.5 mm，螺矩 1.0，矩陣 512×512，F(xiàn)OV 28～32 cm。先在肘靜脈建立通道，接著固定好頭部，采用Medred雙筒高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注入非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯（370 mgI/ml）50～70 ml，速率為 4 ml/s，掃描范圍為主動(dòng)脈弓至頭頂，采集時(shí)間為11～16 s。圖像處理在HPWorkstation XW6400，Vitrea3.9版本軟件上進(jìn)行，包括標(biāo)準(zhǔn)軸位，冠狀及矢狀位MPVR，MIP及3DVR。

1.3 結(jié)果 本組30例中，CTA顯示動(dòng)脈瘤26例，其余4例未見異常。26例AN中，動(dòng)脈瘤直徑為2～12 mm，按其部位，大腦中動(dòng)脈5例，前交通動(dòng)脈13例，后交通動(dòng)脈6例，頸內(nèi)動(dòng)脈1例，基底動(dòng)脈末端1例。在CTA圖像指導(dǎo)下，尤其是根據(jù)3DVR對(duì)瘤頸、體及載瘤動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)估，選擇瘤體直徑≤10 mm，瘤頸寬度≤4 mm，載瘤血管無(wú)痙攣，患者經(jīng)濟(jì)條件允許，行血管內(nèi)栓塞治療，否則行外科手術(shù)鉗閉。30例患者中行開顱夾閉8例，通過(guò)介入栓塞12例，10例保守治療。全部患者中因手術(shù)中瘤壁破裂重殘1例，其余恢復(fù)均良好。4例未見異常者半年后再次復(fù)查CTA，1例發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，行介入栓塞治療后恢復(fù)良好。

2 討 論

CTA檢查是在靜脈持續(xù)注入造影劑后進(jìn)行薄層掃描和三維重建顯示血管病變的一種新的檢查手段。行64層CT檢查，一般僅需5 min左右，就能夠一次掃描提供主動(dòng)脈弓至頭頂?shù)乃行畔?，即包括近端?dòng)脈自主動(dòng)脈弓發(fā)出到頸部分叉至腦底環(huán)等遠(yuǎn)端分枝，通過(guò)圖像處理的技術(shù)可獲得二維和三維腦血管CT圖像，可多角度觀察腦血管的形態(tài)構(gòu)造。從而準(zhǔn)確顯示并評(píng)估上述血管，對(duì)選擇能否行血管內(nèi)栓塞治療十分重要。傳統(tǒng)認(rèn)為DSA是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有效的檢查手段，但因其具有一定的創(chuàng)傷性，檢查時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中還易誘發(fā)腦出血、腦血管痙攣等并發(fā)癥，而對(duì)于急性自發(fā)性腦出血患者而言，一般患者都發(fā)病急、病情重，尤其出血量大伴腦疝時(shí)，不易被患者或家屬接受。在臨床AN的診斷中，64排CT已可以大部分取代DSA造影檢查[1，2]。國(guó)外有研究表明CTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤敏感性為86%～95%，可顯示最小動(dòng)脈瘤的直徑為2 mm，對(duì)直徑超過(guò)3 mm的動(dòng)脈瘤高度敏感[3]。但CTA診斷AN尚有以下不足之處：①存在骨偽影，影響診斷；②造影劑用量大，需掌握好注藥與掃描的最佳時(shí)間間隔；③不能顯示掃描范圍以外的病變，有漏診的可能；④CTA診斷直徑<1 mm的動(dòng)脈瘤較困難，尤其是位于前交通動(dòng)脈和基底動(dòng)脈頂部的小動(dòng)脈瘤，應(yīng)當(dāng)做DSA檢查[4]；⑤CTA雖在顯示顱內(nèi)血管及其附近顱骨的空間關(guān)系上明顯優(yōu)于DSA，但不能顯示腦循環(huán)由動(dòng)脈至靜脈的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程及血液動(dòng)力學(xué)改變，無(wú)法分清血流方向[3]；⑥操作者應(yīng)具備良好的影像學(xué)、血管解剖學(xué)以及一定的神經(jīng)病理和顱腦手術(shù)方面的知識(shí)，否則無(wú)法完成三維重建。因此要注重與DSA的聯(lián)合檢查[5]。CTA檢查可以幫助準(zhǔn)確定位病灶，為外科手術(shù)方案的制定提供可靠的依據(jù)，使術(shù)者術(shù)前心中有數(shù)，降低了術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)指導(dǎo)開顱手術(shù)和介入栓塞意義很大;對(duì)于腦血管病術(shù)后的隨訪也是一種較好的方法。

總之，血管CTA技術(shù)日趨成熟，它具有無(wú)創(chuàng)傷、簡(jiǎn)便、快速、受病情限制少、安全和費(fèi)用低廉的特點(diǎn)，其臨床應(yīng)用日益廣泛，隨著新型多排螺旋CT的問世和圖像重建軟件的逐漸完善，對(duì)于急性自發(fā)性腦出血疾病的診治將會(huì)有更大的臨床意義。

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[5]于宏偉，袁玉會(huì)，喻 博，等.三維CT腦血管造影在腦動(dòng)脈瘤診斷中注意點(diǎn)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2007，23(6):416-417.