李宗利，王華民

筆者對幾類不同的踝關節(jié)陳舊性骨折患者應用手術(shù)方法進行治療，現(xiàn)介紹如下。

所收集的30例陳舊性踝關節(jié)骨折患者為筆者所在醫(yī)院骨科2004-01～2009-08治療的患者。其中男21例，女9例；年齡17～60歲。病程0.5～3.5年，平均1.4年。均有踝關節(jié)扭傷史，傷后未經(jīng)正規(guī)治療，以后逐漸出現(xiàn)踝關節(jié)行走時疼痛，有不穩(wěn)定表現(xiàn)，踝關節(jié)外觀可有畸形，術(shù)前X線片觀察雙踝骨折18例，三踝骨折6例，內(nèi)踝骨折2例，外踝骨折4例，30例均有程度不等骨性關節(jié)炎，包括關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)間隙不等寬、軟骨下骨硬化、骨刺增生、可存在下脛腓分離。按Lauge-Hansen分類：旋前外旋型7例，旋后外旋型17例，旋后內(nèi)收型3例，垂直壓縮性3例。

手術(shù)時患者平臥位，患肢的單側(cè)腰麻成功后，消毒鋪巾驅(qū)血，上氣囊止血帶，壓力70 kPa（1 kPa=7.5 mmHg）。內(nèi)踝前弧形切口，至內(nèi)踝尖彎向前，成C形，切開皮膚皮下深筋膜至內(nèi)踝骨折處，首先清除斷端間的肉芽組織及新生的骨痂，分離后經(jīng)骨折斷端進入踝關節(jié)間隙，清除填塞在該處的纖維肉芽組織，可用尖嘴鉗及尖刀仔細分離切除，關節(jié)松動后將此處覆蓋濕紗布備用。做外踝前方切口暴露至外踝及腓骨下端，保留外踝副韌帶，對外踝已經(jīng)愈合者可在下脛腓聯(lián)合處以上1 cm處將腓骨下端用線鋸或擺鋸鋸斷，對外踝骨折未愈合者可經(jīng)骨折端直接進入。將斷開的腓骨下端向下翻開，顯露出下脛腓聯(lián)合，仔細清理關節(jié)內(nèi)的肉芽組織使脛腓骨能直接接觸。可將腓骨下端截骨處做成一斜面使外踝內(nèi)收，將外踝截骨處和下脛腓聯(lián)合徹底松解后，與內(nèi)踝切口聯(lián)合直視下將踝關節(jié)復位，外踝選6孔普通解剖鋼板固定在截骨上下。在下脛腓聯(lián)合水平，可用1枚松質(zhì)骨螺釘或1枚螺栓固定，以加固下脛腓聯(lián)合。使內(nèi)踝復位后用1枚螺釘或2枚松質(zhì)骨螺釘固定。術(shù)后結(jié)合堅強的外固定治療。結(jié)果：30例中28例取得了滿意的效果，患者能下地行走、疼痛減輕、關節(jié)的不穩(wěn)定現(xiàn)象消失。1例因外踝處劈裂，功能恢復較差，另1例踝關節(jié)不平，形成創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎。經(jīng)過0.5～3年的隨診觀察，滿意率94%。

筆者體會：①內(nèi)踝切開后，可以先松解，但并不急于復位固定，等外踝處理完畢，可與距骨一同復位；②內(nèi)踝處踝穴的肉芽組織切除完整，一般這些組織在X線片上并不顯影，但術(shù)前應予以足夠重視，既使存留極少部分也可能影響距骨的復位，術(shù)中可用尖刀和尖嘴鉗伸入，緊貼軟骨面將其切除；③對下脛腓分離的合理固定：下脛腓關節(jié)融合或者用下脛腓聯(lián)合堅強內(nèi)固定，將限制腓骨相對于脛骨干的位移或旋轉(zhuǎn)，影響踝穴對距骨運動的順應性調(diào)節(jié)，由于距骨前寬后窄，所以擰緊螺釘時要注意保持踝關節(jié)背屈90°，這樣才不至于使踝穴變窄，對于外側(cè)副韌帶要保留，將外踝翻下，徹底清除脛腓骨之間的軟組織，使兩骨相貼，再應用可靠的內(nèi)固定材料，筆者體會應用骨栓最為肯定；④外踝解剖鋼板根據(jù)外踝形狀進行塑形，使鋼板的機械固定作用達到最大。