李文剛

(四川省雙流縣第二人民醫(yī)院骨科,四川 成都 610213)

股骨遠(yuǎn)端骨折常系高能量損傷,由于骨折位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)或鄰近膝關(guān)節(jié),保守治療骨折難以達(dá)到理想的復(fù)位固定和早期的功能鍛煉。我們對(duì) 2003年 1月至 2008年 11月采用手術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折 38例病例進(jìn)行了分析總結(jié),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 38例,男 24例,女 14例;年齡 22～ 58歲,平均 38.8歲。左側(cè) 21例,右側(cè) 17例;車禍傷 28例,壓砸傷 2例,墜落傷 8例。其中新鮮骨折 34例,陳舊性骨折 4例;合并同側(cè)脛骨骨折 6例,合并對(duì)側(cè)脛骨骨折 4例。骨折按 AO標(biāo)準(zhǔn)分為 A121例(陳舊性骨折 2例 ),A23例 ,C13例 (陳舊性骨折 1例),C23例,C38例(陳舊性骨折 1例)。

1.2 手術(shù)方法 采用仰臥位,連續(xù)硬膜外麻醉或全麻,取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口,視骨折線長(zhǎng)短沿大腿前外側(cè)向上方延長(zhǎng)。開放性損傷應(yīng)嚴(yán)格清創(chuàng),根據(jù)傷口形狀、位置,取前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)切口。切開膝關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊,將髕骨向一側(cè)牽開,顯露骨折斷端,直視下復(fù)位骨折斷端,尤其注意股骨髁關(guān)節(jié)面需解剖復(fù)位。根據(jù)骨折情況選擇內(nèi)固定器材,本組 18例選擇逆行交鎖髓內(nèi)釘:A19例(陳舊性骨折 1例),A21例 ,C12例,C22例 ,C34例(陳舊性骨折 1例)。于髁間窩后交叉韌帶前約 0.5～ 1cm處,用開口器開口,作為髓內(nèi)釘?shù)娜肟?從小到大依次用擴(kuò)髓器擴(kuò)髓,所選髓內(nèi)釘?shù)闹睆酱笮?yīng)小于所用的最大型號(hào)擴(kuò)髓器 1 mm為宜。插入主釘,安裝瞄準(zhǔn)器,依次鉆入近端鎖釘及遠(yuǎn)端鎖釘,拆除瞄準(zhǔn)器,擰緊主釘尾帽,尾帽應(yīng)在關(guān)節(jié)面下 2mm。檢查膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍及骨折斷端的穩(wěn)定性。術(shù)中檢查骨折對(duì)位對(duì)線良好及髓內(nèi)釘位置正確后沖洗切口,常規(guī)置負(fù)壓引流管 48～ 72 h。術(shù)后第 2天開始在床上進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)功能鍛煉,有骨痂生長(zhǎng)后開始負(fù)重功能鍛煉。本組 20例選擇股骨髁解剖鎖定鋼板:A112例(陳舊性骨折1例),A22例,C11例(陳舊性骨折 1例),C21例,C34例。股骨髁解剖鎖定鋼板分左、右型,完全符合股骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)和生理弧度,由近端桿部和遠(yuǎn)端擴(kuò)展呈半弧匙形支持部構(gòu)成,遠(yuǎn)端支持部有 2孔松質(zhì)骨螺釘孔及 4孔鎖定螺釘孔便于多方向固定髁部粉碎性骨折,近端有自動(dòng)加壓孔及鎖定孔。手術(shù)常規(guī)取大腿遠(yuǎn)端外側(cè)切口,遠(yuǎn)端達(dá)脛骨結(jié)節(jié),充分顯露骨折斷端并復(fù)位,恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖結(jié)構(gòu),臨時(shí)用克氏針固定。對(duì)于切線位骨折,給予拉力螺釘固定,然后將髁上大骨折塊復(fù)位,恢復(fù)股骨長(zhǎng)度,有骨缺損者取自體髂骨或同種異體骨植骨,然后置入股骨髁解剖鎖定鋼板,擴(kuò)展部置于骨折線以遠(yuǎn),支持股骨外髁,先擰入松質(zhì)骨加壓螺釘固定,再擰入鎖定螺釘,近端桿部以加壓螺釘及鎖定螺釘固定。術(shù)后常規(guī)置負(fù)壓引流 48～ 72 h,患肢不用外固定 ,早期在床上進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)功能鍛煉,6周后開始逐漸負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

本組隨訪時(shí)間 10～ 36個(gè)月,平均 22個(gè)月。骨折Ⅰ期愈合 31例,延遲愈合 6例,不愈合 1例。膝關(guān)節(jié)功能根據(jù)Kolmene評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行評(píng)定,優(yōu):膝關(guān)節(jié)完全伸直,屈曲大于 120°,無疼痛,無畸形 ,下肢短縮小于 1cm;良:膝關(guān)節(jié)完全伸直 ,屈曲大于 90°,無畸形和疼痛,下肢短縮小于 2 cm;一般:膝關(guān)節(jié)伸小于 10°,屈曲大于 60°,偶爾有疼痛 ,畸形小于10°,下肢短縮小于 3cm;差:膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍小于 60°,有持續(xù)疼痛,畸形大于 10°,下肢短縮大于 3cm。本組優(yōu)良 33例,一般 3例,差 2例,優(yōu)良率 86.8%。

3 討 論

股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折常為高能量創(chuàng)傷,治療極為困難,保守治療常發(fā)生膝內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)、縮短畸形及關(guān)節(jié)僵硬、疼痛。保守治療因需長(zhǎng)時(shí)間臥床,所以并發(fā)癥多。此類骨折治療的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確復(fù)位和最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能,近 20多年來,內(nèi)固定治療此類骨折已達(dá)成共識(shí)[2]。用于治療股骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)固定器械較多,目前臨床上使用的大致分為鋼板和逆行帶鎖髓內(nèi)釘兩種,每一種內(nèi)固定器械都具有設(shè)計(jì)上的優(yōu)缺點(diǎn),應(yīng)根據(jù)骨折的具體情況進(jìn)行選擇。逆行交鎖髓內(nèi)釘克服了以往普通鋼板內(nèi)固定治療手術(shù)較復(fù)雜、創(chuàng)傷大、內(nèi)固定不夠牢靠、往往需用外固定等缺點(diǎn),具有手術(shù)簡(jiǎn)便、固定牢靠、創(chuàng)傷小、術(shù)后即可早期進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。從生物力學(xué)角度[3～5]來看 ,逆行交鎖髓內(nèi)釘髓內(nèi)進(jìn)釘 ,比鋼板螺釘類髓外固定更接近下肢力線,更符合生物力學(xué)的要求,因而能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定。髓內(nèi)釘主釘位于髓腔內(nèi),鎖釘遠(yuǎn)離骨折斷端,手術(shù)創(chuàng)傷小,不需要過多剝離骨折斷端骨膜,對(duì)骨折斷端血運(yùn)破壞較少,有利于骨痂快速生長(zhǎng),減少了骨折不愈合、延遲愈合的發(fā)生。股骨逆行交鎖髓內(nèi)釘是對(duì)于治療 A型、C1及 C2型骨折的首選方法,對(duì)于 C3型骨折及股骨遠(yuǎn)端冠狀骨折手術(shù)有一定的難度。采用逆行交鎖髓內(nèi)釘治療者延遲愈合 2例均為 C3型骨折。3例殘留膝關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛病例中,就有 1例因遠(yuǎn)端鎖釘長(zhǎng)度較長(zhǎng)、持續(xù)疼痛而評(píng)定為差。該例患者在骨折愈合取出交鎖釘后疼痛即緩解,究其原因可能是由于遠(yuǎn)端鎖釘過長(zhǎng)而長(zhǎng)期刺激關(guān)節(jié)囊或摩擦髕骨,造成髕股關(guān)節(jié)炎、疼痛等所致。另 2例均為早期應(yīng)用逆行交鎖髓內(nèi)釘治療病例,后期在注意到此問題、注意鎖釘釘尾長(zhǎng)度后未再出現(xiàn)此類病例。 C3型骨折是兩種內(nèi)固定物均最難處理的股骨遠(yuǎn)端骨折,固定粉碎無序的細(xì)小骨折塊和松質(zhì)骨壓縮導(dǎo)致骨質(zhì)缺損,使得復(fù)位沒有明確的解剖標(biāo)志,固定螺釘缺少對(duì)骨質(zhì)足夠的抓持力,應(yīng)用逆行交鎖髓內(nèi)釘治療此類骨折尤其困難,且易導(dǎo)致手術(shù)失敗。而解剖型鎖定鋼板對(duì)此類骨折有其獨(dú)特的優(yōu)越性[6,7]。鋼板的螺釘通過鎖定孔與骨骼固定,呈不同角度,鎖定在一起后形成了一個(gè)牢固的整體,即可維持肢體的長(zhǎng)度,又可控制旋轉(zhuǎn)與軸向?qū)ξ?避免螺絲釘?shù)乃蓜?dòng)及一期骨折復(fù)位的丟失,提供了早期功能鍛煉的良好條件[8]。不剝離骨膜,接骨板和骨干表面只是依靠點(diǎn)狀接觸固定,帶鎖定頭的螺釘被牢固地鎖扣于接骨板上,在骨面上不會(huì)產(chǎn)生額外的壓力,降低了接骨板對(duì)骨膜的壓迫性損傷,以最大限度地保護(hù)骨膜的完整性,有利于骨折的愈合。對(duì)接骨板無需進(jìn)行折彎,可單側(cè)皮質(zhì)骨固定。接骨板具有成角穩(wěn)定性,固定牢固,允許早期關(guān)節(jié)活動(dòng),減少了關(guān)節(jié)僵直并發(fā)癥的發(fā)生。螺絲釘鎖定后,遏制了螺絲釘?shù)幕仆顺?降低了骨折內(nèi)固定最常見的并發(fā)癥—螺絲釘脫出的發(fā)生率。此類骨折復(fù)位時(shí)應(yīng)注意保護(hù)骨折塊與骨折塊、骨折塊與軟組織之間的聯(lián)系,有時(shí)是復(fù)位的唯一線索。有骨缺損時(shí)應(yīng)行植骨支撐復(fù)位,螺釘盡可能一次性擰入,反復(fù)更改螺釘位置并不能改善骨折復(fù)位的效果,只會(huì)降低甚至喪失螺釘對(duì)骨折塊的抓持力。此種骨折內(nèi)固定物選擇方面,筆者認(rèn)為應(yīng)優(yōu)先考慮股骨髁解剖鎖定鋼板。

總之,逆行交鎖髓內(nèi)釘及股骨髁解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折,由于固定可靠,可早期功能鍛煉,骨折愈合快,能最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能,均是治療股骨遠(yuǎn)端骨折的一種理想方法。但各有最佳適應(yīng)證,沒有一種方法適用于所有類型的骨折,在選擇治療方式上,應(yīng)根據(jù)骨折類型、并發(fā)癥損傷及手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)綜合考慮較好。

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