曹麗 周毓青 張玨華 趙蔚 黃紫蓉 張國福 孫莉 邱冬

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科,*計(jì)劃生育科,**放射科,上海 200011)

子宮下段剖宮產(chǎn)切口妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥之一,近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升其患病率呈上升趨勢。本文通過對(duì)本院收治的30例CSP病例進(jìn)行分析,探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在CSP診治過程中的作用,及針對(duì)CSP有效且安全可行的治療方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2006年1月—2008年6月于我院就診并入院治療的30例子宮下段剖宮產(chǎn)切口妊娠患者,年齡24～44歲,平均年齡 32.6歲,孕次1～8次,平均3.3次。本組病例均有子宮下段剖宮產(chǎn)史,此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～16年,平均5.1年?；颊呔型＝?jīng)史,停經(jīng)時(shí)間39～60 d,平均50 d,其中無腹痛及陰道流血者21例,伴陰道流血者7例,既有陰道流血又有下腹痛者2例,患者首次就診均在本院。

1.2 超聲儀器 采用GE Logic 700,Medison 8000 live,ALOKA 5500,Esoate DU-8,深圳開立sonoscape 5000型等超聲顯像儀,陰道超聲探頭頻率為5～7 MHz。

1.3 研究方法 30例CSP病例均采用“化療+刮宮”術(shù)處理,分為A、B兩組,其中A組 18例患者接受子宮動(dòng)脈甲氨蝶呤(MTX)化療栓塞法治療+超聲監(jiān)護(hù)下刮宮術(shù),B組12例接受全身藥物(MTX)治療+超聲監(jiān)護(hù)下刮宮術(shù),分析子宮動(dòng)脈化療栓塞組和全身化療組病例的超聲聲像圖特征,追蹤其臨床指標(biāo)和超聲聲像圖的變化,及其病理結(jié)果和預(yù)后。1.4 子宮動(dòng)脈栓塞化療治療 術(shù)前做碘過敏試驗(yàn),并且備血,開辟靜脈通道,進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。常規(guī)消毒鋪巾,穿刺一側(cè)股動(dòng)脈,置入5F導(dǎo)管鞘,引入5F Cobra導(dǎo)管,插至子宮動(dòng)脈行數(shù)字減影血管造影,病灶染色明顯,灌注藥物MTX 100 mg、慶大霉素8萬U,以明膠海綿栓塞,造影見血流阻斷,同法行對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈插管、灌注和栓塞。

1.5 全身藥物治療 M TX劑量為75 mg?d-1或按1 mg?kg-1計(jì)算,可隔天或隔3 d用藥,療程1～8 d,給藥途徑為肌內(nèi)注射或靜脈注射。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示,行t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 30例患者超聲聲像圖均表現(xiàn)為子宮下段剖宮產(chǎn)切口處見胚囊,切口處子宮肌層變薄(肌層厚度3.3±1.4 mm),并且肌層彩色血流較豐富(圖1,圖2),初診診斷符合率100%。

圖1 子宮下段剖宮產(chǎn)切口處見胚囊及胚芽

2.2 患者在接受子宮動(dòng)脈化療栓塞法及全身化療法治療后與治療前比較,胚芽內(nèi)胎心搏動(dòng)及彩色血流均消失,切口處肌層彩色血流的RI值均增高,動(dòng)脈化療組治療后RI值(0.58±0.14)高于治療前RI值(0.45±0.15)(P＜0.05),全身化療組治療后RI值(0.61±0.09)高于治療前RI值(0.47±0.08)(P＜0.05),從而提示臨床進(jìn)行下一步處理,在超聲監(jiān)護(hù)下行刮宮術(shù)。動(dòng)脈化療組化療后較化療前周圍肌層彩色血流RI的升高值(0.20±0.08)與全身化療組化療后周圍肌層血流RI值(0.14±0.06)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

圖2 子宮下段剖宮產(chǎn)切口處見胚囊及胚芽,切口處見明顯血流信號(hào)

2.3 患者接受刮宮術(shù)治療后,超聲聲像圖主要表現(xiàn)為切口處混合性回聲的腫塊,腫塊逐漸變小,內(nèi)部彩色血流首先減少,切口處肌層的血流信號(hào)由條索狀及短條狀逐漸向星點(diǎn)狀轉(zhuǎn)變,最后逐漸消失。隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)腫塊表現(xiàn)逐漸由中高回聲轉(zhuǎn)為低回聲,最終恢復(fù)正常(圖3～7)。

2.4 動(dòng)脈化療組住院時(shí)間(14±8 d)和全身化療組住院時(shí)間(16±8 d)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.5 動(dòng)脈化療組HCG下降至正常的時(shí)間(42±23 d)短于全身化療組(56±25 d)(P＜0.05)。動(dòng)脈化療組腫塊完全消失的時(shí)間(48±27 d)短于全身化療組(59±24 d)(P＜0.05)。

圖3 刮宮術(shù)后子宮剖宮產(chǎn)切口處中低回聲腫塊

3 討 論

子宮剖宮產(chǎn)切口妊娠是指妊娠物種植于子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕處,妊娠物完全位于子宮腔外,周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織所包圍,是一種特殊類型的異位妊娠[1]。因漏診導(dǎo)致處理不及時(shí)或不恰當(dāng)時(shí)可能引起大出血,繼續(xù)妊娠者有子宮破裂的可能,所以明確其診斷和治療方法十分重要。

經(jīng)陰道超聲檢查是診斷CSP最主要的手段,其敏感性為84.6%[1]。有學(xué)者[2]根據(jù)超聲檢查結(jié)果將CSP分為4型:Ⅰ型為胚胎存活型,Ⅱ型為有孕囊胚胎停育型,Ⅲ型為類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型;Ⅳ型為絨毛退變型。文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道的CSP大多有妊娠囊結(jié)構(gòu),本組病例均表現(xiàn)為胚囊型,初診診斷符合率100%。經(jīng)陰道超聲能更清晰顯示孕囊和膀胱壁之間菲薄的子宮肌層組織,并顯示妊娠物周圍滋養(yǎng)層的血流,通過觀察孕囊形態(tài)的完整性、孕囊周圍肌層彩色血流情況及孕囊同宮頸管的位置關(guān)系,能與流產(chǎn)物和宮頸妊娠區(qū)別,提高了診斷的準(zhǔn)確性[5]。

本病早期診斷至關(guān)重要,治療趨向于保守治療,盡量保留患者的生育功能。單純用MTX治療后血HCG值下降和妊娠物包塊吸收緩慢,血絨毛膜促性腺激素(HCG)值恢復(fù)正常平均需70 d[6]。筆者認(rèn)為采用MTX保守治療+超聲監(jiān)護(hù)下刮宮術(shù)是一種有效安全的治療方法,MTX的給藥方式可以是肌內(nèi)注射、局部胚囊內(nèi)注射、靜脈注射及經(jīng)子宮動(dòng)脈注射,用藥后隨訪超聲及血HCG,當(dāng)超聲檢查結(jié)果顯示胚囊內(nèi)部及周邊肌層的彩色血流明顯減少,血HCG指標(biāo)下降明顯時(shí),可在超聲監(jiān)護(hù)下行刮宮術(shù),刮宮術(shù)可以直接去除異位妊娠組織,大大減少其殘留及降低復(fù)發(fā)率,術(shù)后繼續(xù)隨訪超聲檢查及血HCG,直至患者恢復(fù)正常。

子宮剖宮產(chǎn)切口妊娠的胚囊周圍肌層血流極其豐富,其供血主要來自單側(cè)子宮動(dòng)脈,對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈也參與部分供血,由于兩側(cè)血管之間有部分交通吻合,所以我們進(jìn)行了雙側(cè)子宮動(dòng)脈的栓塞,達(dá)到了阻斷血供、減少出血的效果。栓塞后殺胚胎作用在24 h內(nèi)達(dá)到高峰,3～4 d后作用較完全,胚胎機(jī)化,所以栓塞后1周內(nèi)行刮宮術(shù)更能有效去除病灶,減少出血。

子宮動(dòng)脈栓塞化療法聯(lián)合超聲監(jiān)護(hù)下刮宮術(shù)對(duì)于CSP不失為一種安全可行的治療方法。

1 Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic preg-nencies[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):373-381.

2 林美芳,謝紅寧.剖宮產(chǎn)切口疤痕妊娠與宮頸妊娠的超聲監(jiān)測[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2006,17(5):266-268.

3 Jurkovic D,Hillaby K,Woelfer B,et al.First-trimester diagnosis and management of p regnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(3):220-227.

4 Vial Y,Petignat P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.

5 Ash A,Smith A,Maxwell D,et al.Caesarean scar pregnancy[J].BJOG,2007,114(3):253-263.

6 金力,范光升,郎景和.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的早期診斷與治療[J].生殖與避孕,2005,25(10):630-634.