焦光瓊 徐惠英 王玲

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院影像科,*宮頸疾病科,上海 200040)

由于宮頸癌普查的廣泛開展以及多種治療手段的聯(lián)合應(yīng)用,目前晚期宮頸癌的發(fā)病率明顯下降,而早期宮頸癌(Ⅰb期～Ⅱa期)發(fā)病率上升,且患者年齡呈年輕化趨勢[1-2]。本研究探討三維超聲(three dimension,3D超聲)在早期宮頸癌診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 一般資料 選取我院2006年1月—2009年12月門診或住院的已婚患者,研究組為早期宮頸癌患者96例(行全子宮切除或?qū)m頸錐切手術(shù)后由病理證實),年齡22～81歲,平均年齡41.6±11.3歲,其中31例已絕經(jīng);對照組共150例,其中子宮頸正常組50例,年齡 25～72歲,平均年齡40.8±11.3歲;宮頸肌瘤組50例(包括宮頸肌瘤23例、頸管粘膜下肌瘤16例、頸管息肉11例),年齡29～63歲,平均年齡38.5±9.1歲;宮頸囊腫組50例(包括宮頸子宮內(nèi)膜異位囊腫23例、宮頸納氏囊腫27例),年齡24～67歲,平均年齡41.2±11.5歲。

1.1.2 臨床表現(xiàn) 宮頸癌組主要表現(xiàn)有接觸性出血、陰道不規(guī)則流血等;宮頸肌瘤組主要為經(jīng)量偏多,經(jīng)期延長;宮頸囊腫組主要為白帶增多。子宮頸正常組無不適主訴。

1.2 儀器 麥迪遜(MEDISON)ACCUVIX XQ和SA8000 live實時三維超聲診斷儀,腹部探頭頻率3～5 MHz,陰道容積探頭頻率5～8 MHz。

1.3 方法 受檢者排便后,膀胱適度充盈(以膀胱底達(dá)子宮底為宜),先用腹部探頭全面檢查腹部及盆腔臟器,尤其子宮、宮旁組織及肝臟等,以期發(fā)現(xiàn)宮頸腫塊和轉(zhuǎn)移病灶。再排尿后,換用套有消毒避孕套的三維陰道容積探頭緩緩置入陰道內(nèi)并達(dá)宮頸,先作子宮及宮旁組織各切面掃查,然后將探頭向后退1 cm,測量宮頸的大小,仔細(xì)觀察宮頸回聲是否均勻,宮頸管內(nèi)膜線回聲的連續(xù)性,宮旁組織、陰道、膀胱及直腸有無異?；芈?并注意其位置、大小、邊緣、形態(tài)、內(nèi)部回聲及與周圍臟器的關(guān)系。記錄宮頸內(nèi)血管、腫塊內(nèi)血管及子宮動脈宮頸支血管的Doppler動脈流速曲線,測量最大流速(Vmax)及阻力指數(shù)(RI)。然后啟用三維超聲檢查,加用3DXI模式中的多層切面功能鍵(multi slice view,MSV)和多方位的多平面(oblique multi parallel,OMP)功能鍵,獲得宮頸及宮旁組織水平多切面圖、矢狀多切面圖和冠狀多切面圖。再用實時三維彩色和能量血管模式軟件重建圖像,實時三維彩色的彩標(biāo)(scale)盡量調(diào)到最小,本組定為2 cm?s-1,實時三維彩色的角度盡量調(diào)到最大,本組定為90°。所有資料均儲存,以備后處理,并評估分析宮頸內(nèi)微小結(jié)構(gòu)變化和腫塊周邊及內(nèi)部的血管分布。

宮頸癌分期按照1995年國際婦產(chǎn)科協(xié)會修訂的臨床分期(FIGO,Creasman,1995)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS11.0軟件包處理,所有數(shù)據(jù)用ˉx±s或頻率表示,組間比較用t檢驗或χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 經(jīng)陰道三維彩超檢查 加用3DXI模式中的MSV和OMP等功能,獲得宮頸及宮旁組織的冠狀切面圖及同一部位各方向多切面圖(圖1、2、3)。

2.2 宮頸三維血管形態(tài)、分布與臨床病理的關(guān)系對研究組96例和對照組150例的宮頸行經(jīng)陰道三維彩超檢查,加用血管彩色模式和血管能量模式,獲得宮頸內(nèi)和腫塊內(nèi)部及周邊的血管形態(tài)分布,可分成4型。Ⅰ型:宮頸分布細(xì)小而較直的血管(圖4);Ⅱ型:宮頸局部顯示環(huán)狀增粗血管(圖5);Ⅲ型:宮頸局部見雜亂無章呈分枝狀豐富的血管(圖6);Ⅳ型:宮頸見粗細(xì)不均扭曲成團(tuán)似火球樣血管(圖7)。研究組三維彩色和能量多普勒血流顯像的血管分型與臨床病理的關(guān)系見表1,研究組和對照組宮頸的三維彩色和能量多普勒血流顯像的血管分型見表2。

表1 宮頸癌的宮頸腫塊處血管形態(tài)分型與臨床分期關(guān)系[n(%)]

宮頸癌腫塊大小:5 mm×6 mm×9 mm～32 mm×35 mm×46 mm。鱗癌73例,腺癌19例,腺鱗癌4例。宮頸癌腫塊血管形態(tài)Ⅲ、Ⅳ型表現(xiàn)者為Ⅰb期有49例(76.5%),Ⅱa期有9例(81.8%)。經(jīng)陰道三維彩超對早期宮頸癌診斷符合率為86.5%。

表2 宮頸癌組和對照組宮頸處的血管形態(tài)分型[n(%)]

早期宮頸癌組宮頸處血管形態(tài)分布占Ⅲ型、Ⅳ型的77.1%,對照組宮頸處的血管形態(tài)分布占Ⅲ型、Ⅳ型的12.7%,兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 早期宮頸癌組與正常組宮頸處血管血流RI及VMAX分析及兩組子宮動脈宮頸支血流RI及VMAX分析見表3。

表3 宮頸癌組與宮頸正常組宮頸處血管及子宮動脈宮頸支血管內(nèi)血流的VMAX和RI比較

3 討 論

3.1 宮頸癌由于解剖位置的關(guān)系,腹部超聲檢查易受骨盆和腸管氣體的干擾。目前,對于宮頸癌及其癌前病變的診斷,常以宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查及高危患者人乳頭癌病毒(HPV)檢測等方法為依據(jù)[3]。本研究利用經(jīng)陰道三維容積超聲加用3DXI模式中的MSV和OMP等功能,能獲得二維陰道超聲較難獲得的宮頸及宮旁組織各方位多切面圖,從而能進(jìn)一步直觀地顯示宮頸癌微小病灶的空間立體結(jié)構(gòu),提高了對早期宮頸癌的診斷率。

3.2 新生血管的生成是腫瘤生長的必要條件,這種新生血管有2個特點:(1)與正常血管相比其管壁平滑肌相對缺乏;(2)有大量的動靜脈短路形成[4]。因為三維能量多普勒系統(tǒng)對低流速血流有更高的敏感性,受角度方向的影響較小,能夠更好的展示重疊的血管[5]。經(jīng)陰道三維彩超檢查宮頸,加用彩色和能量血管模式,能顯示宮頸腫塊周邊及內(nèi)部的血管分布形態(tài)。本研究對宮頸癌用經(jīng)陰道三維血管彩色、能量圖軟件重建的血管分布、形態(tài)可分4型,與文獻(xiàn)[6]報道用三維能量多普勒直方圖對宮頸癌血管分型相似。本組宮頸癌宮頸處血管形態(tài)Ⅲ、Ⅳ型表現(xiàn)在Ⅰb期達(dá)76.5%,Ⅱ期上升為81.8%。彩超對早期宮頸癌診斷符合率達(dá)86.5%,83例超聲檢查提示為宮頸癌患者中,78例首先臨床擬診宮頸癌,超聲檢查不僅發(fā)現(xiàn)宮頸有形態(tài)學(xué)改變,同時宮頸腫塊處血管形態(tài)分布呈Ⅲ型至Ⅳ型;另外5例未發(fā)現(xiàn)宮頸有明顯異常,予常規(guī)超聲體檢,宮頸也無明顯形態(tài)學(xué)改變,但發(fā)現(xiàn)宮頸局部雜亂無章豐富的血管呈Ⅲ型,提示臨床需作進(jìn)一步檢查,經(jīng)陰道鏡活檢后再行宮頸錐切手術(shù)病理證實為Ⅰb1期宮頸癌。13例超聲漏診患者,臨床陰道鏡活檢病理診斷為宮頸鱗癌,但超聲檢查時其中6例因?qū)m頸無明顯形態(tài)學(xué)改變,血管分布呈Ⅱ型,而未予重視;另7例宮頸血管分布呈Ⅰ型,而且宮頸無明顯形態(tài)學(xué)改變,無法判斷。所以當(dāng)宮頸無明顯形態(tài)學(xué)改變,但發(fā)現(xiàn)宮頸局部出現(xiàn)Ⅱ型至Ⅲ型以上血管分布,要重視,提醒臨床作進(jìn)一步檢查。從Ⅰb2期起,因?qū)m頸處病灶≥4 cm,周圍組織有的出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶經(jīng)仔細(xì)檢查后一般不會遺漏。早期宮頸癌組與正常組的子宮宮頸處血流 RI及Vmax均有顯著性差異,與文獻(xiàn)[7]報道相符,說明惡性腫瘤內(nèi)血流呈高速低阻型,而兩組子宮動脈宮頸支血流RI及V max均無顯著性差異,可能因為本組宮頸腫塊大多數(shù)體積小,不一定能引起子宮動脈宮頸支顯著的血流動力學(xué)改變。只有當(dāng)宮頸腫塊增大壓迫宮體宮頸,可能引起子宮動脈受壓,或?qū)m頸腫塊浸潤宮旁組織,造成子宮動脈變形,才能出現(xiàn)血流動力學(xué)改變。

3.3 宮頸癌與宮頸處良性病變鑒別診斷:①子宮頸肌瘤:宮頸處見形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、多呈類球形中低回聲團(tuán),彩色多普勒血流顯像(CDFI)常見周邊血流,雖然其血管形態(tài)分布多呈Ⅱ型或Ⅲ型,與宮頸癌有類似之處,但結(jié)合其表現(xiàn)的形態(tài)和回聲,仍可與癌腫鑒別。頸管粘膜層可受壓移位但清晰連續(xù)。②頸管內(nèi)子宮粘膜下肌瘤及宮頸管息肉:宮頸管內(nèi)見水滴狀邊界清晰的中低或高回聲團(tuán),CDFI示水滴狀根部一至數(shù)根血管,血管形態(tài)分布多呈Ⅱ型,頸管粘膜層受壓移位但仍清晰連續(xù)。③宮頸囊腫:宮頸內(nèi)見類圓形無回聲或弱回聲區(qū),邊界尚清,單個或多個散在分布或成堆出現(xiàn)似蜂窩狀,內(nèi)部無血流信號,周邊血管形態(tài)分布多呈Ⅰ型或Ⅱ型,宮頸其他部位回聲均勻,頸管粘膜層清晰連續(xù)。④宮頸妊娠:宮頸管內(nèi)見妊娠囊結(jié)構(gòu)或邊界欠清的混合性回聲,血管豐富,血管形態(tài)分布多呈Ⅲ型或Ⅳ型,頸管粘膜層不連續(xù)。聲像圖與宮頸癌較難區(qū)別,應(yīng)結(jié)合病史(停經(jīng)史、妊娠試驗陽性、腫瘤標(biāo)記物等),甚至要密切隨訪和復(fù)查才可鑒別。

3.4 經(jīng)陰道三維彩超診斷早期宮頸癌的注意點:①子宮頸癌由于解剖位置的關(guān)系,在排空大便,適度充盈膀胱后,經(jīng)陰道結(jié)合經(jīng)腹部彩超檢查可大大減少受骨盆和腸管氣體的干擾,避免微小病灶或轉(zhuǎn)移病灶的遺漏。②利用陰道探頭頻率高、分辨力好等優(yōu)點,將其置于陰道距宮頸外口約1 cm處,圖像更清晰。③注意觀察子宮頸管內(nèi)膜線的連續(xù)性及厚度、回聲,宮頸局部應(yīng)放大,超聲顯示宮頸癌大多邊界欠規(guī)則,呈立體的低回聲或伴內(nèi)部回聲紊亂的混合性回聲。應(yīng)多切面檢查,仔細(xì)觀察。④加用彩色多普勒和能量多普勒,囑患者盡量屏氣,降低呼吸對多普勒的干擾。宮頸癌腫塊處多數(shù)顯示血管豐富、增粗,而且粗細(xì)不均、雜亂無章,血管形態(tài)分布多呈Ⅲ型或Ⅳ型,血流呈高速低阻型。⑤由于超聲分辨力和檢查的局限性,難以發(fā)現(xiàn)原位癌和早期浸潤癌(Ⅰa期)無形態(tài)學(xué)改變的病灶,判斷宮頸癌的分期低于臨床病理分期。

綜上所述,我們通過應(yīng)用具有3DXI多功能的經(jīng)陰道三維彩超檢查宮頸,能獲得二維超聲較難獲得的宮頸及宮旁組織的同一位置上各方位多切面圖,能提供更多的信息,有利于發(fā)現(xiàn)微小病灶。三維能量多普勒超聲可以發(fā)現(xiàn)微小血管,低速度血流,立體地顯示實質(zhì)器官的血管分布,可全面了解腫瘤血流的空間分布及血流灌注,對宮頸癌的臨床診斷有較大的幫助[8]。經(jīng)陰道三維彩色超聲具有無創(chuàng)、可重復(fù)性、多功能等優(yōu)點,將成為篩查早期宮頸癌方法之一。

1 Valdespino VM,Valdespino VE.Cervicai cancer screening:State of theart[J].Currop In Obstet Gynecol,2006,18(1):35-40.

2 郭科軍,葛莉莉,薛輝.年輕婦女宮頸癌的發(fā)病趨勢及臨床病理特點[J].中國腫瘤臨床,2007,34(5):269-270,274.

3 王靜,縐吟.宮頸刮片、陰道鏡及HPV檢測在診斷宮頸癌和癌前病變中的應(yīng)用[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2005,12(1):118-119.

4 Folkman J.Anti-angiogenesis:New concept for therapy of solid tumors[J].Ann Surg,1972,175:183.

5 Asim K,Sanja K.Clinical applieation of 3D Sonography[J].The Parthenon Publishing Group,2000,55-65.

6 Hsu KF,Su JM,Huang SC,et al.There-dimensional power Dopp ler imaging of early-stage cervical cancer[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,24:664-671.

7 Hawighorst H,Bock M,Knopp MV.Magnetically labeled water perfusion imaging of theuterine arteries and of normal and malignant cervical tissue:initial experience[J].Magn Reson Imaging,1998,16(3):225-234.

8 徐世亮.經(jīng)陰道三維超聲對宮頸癌的診斷價值[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2007,23(11):1687-1689.