張曉玲 程玉芬 王爽 黃歐平

(江西省婦幼保健院婦科,江西南昌 330006)

隨著腹腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛,一些嚴(yán)重并發(fā)癥(如腸管損傷、膀胱損傷等)的發(fā)生率也隨之增高[1]。早發(fā)現(xiàn)、早治療其嚴(yán)重并發(fā)癥是提高手術(shù)安全性、改善患者的預(yù)后、減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵?，F(xiàn)將我院進(jìn)行的11 693例婦科腹腔鏡手術(shù)臨床資料進(jìn)行回顧分析,探討其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生原因及防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 江西省婦幼保健院2003年8月—2009年8月行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者11 693例,年齡14～70歲,平均37.9歲。全子宮切除122例,筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)135例,陰式輔助下腹腔鏡全子宮切除術(shù)(LAVH)146例,子宮次全切除術(shù)826例,子宮肌瘤剔除術(shù)1 352,重度盆腔粘連松解141例,腹膜陰道成形術(shù)48例,附件手術(shù)8 912例,其他手術(shù)(取環(huán)、活檢)11例。

1.2 腹腔鏡方法 所有手術(shù)均采用全身麻醉。3 707例采取先在建立氣腹后穿刺第1套管針;7 986例采用直入式第1套管針,常規(guī)入腹腔,穿刺點(diǎn)3～4個(gè),腹內(nèi)壓力設(shè)為15 mmHg,組織切割用單極電切,止血用單極或雙極電凝或縫扎、部分用血管閉合器。

2 結(jié) 果

2.1 不同術(shù)式中的嚴(yán)重并發(fā)癥 11 693例婦科腹腔鏡手術(shù)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥共 47例,發(fā)生率為0.40%,見表1。

表1 不同術(shù)式嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的情況[n(%)]

2.2 嚴(yán)重并發(fā)癥的處理 47例嚴(yán)重并發(fā)癥中需開腹處理者27例(0.23%),其中術(shù)中轉(zhuǎn)開腹19例,術(shù)后開腹8例。分離重度盆腔粘連發(fā)生出血4例,腸管損傷7例,膀胱損傷2例,均轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)并發(fā)膀胱損傷11例,8例中轉(zhuǎn)開腹修補(bǔ);肌壁間子宮肌瘤剔除術(shù)后套扎線滑脫出血1例,術(shù)后第2天開腹縫合止血;5例術(shù)后1～2周出現(xiàn)輸尿管瘺,行再次開腹手術(shù)修補(bǔ)。1例腹腔鏡腹膜陰道成形術(shù)后4 d出現(xiàn)膀胱陰道瘺,行再次手術(shù)修補(bǔ);附件膿腫切除術(shù)后形成穿刺切口至髂窩膿性瘺道1例,再次手術(shù)清除病灶。

3 討 論

腹腔鏡治療是近年來(lái)婦科微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率與手術(shù)難度、術(shù)者操作的熟練程度及手術(shù)設(shè)備等有密切關(guān)系。隨著手術(shù)操作難度的增加,其并發(fā)癥的發(fā)生率增高,尤其是嚴(yán)重并發(fā)癥增多,應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的重視。本組病例中嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為0.40%,中轉(zhuǎn)開腹率0.23%,均低于文獻(xiàn)[2-5]報(bào)道。在子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮(次)全切除術(shù)、陰道成形術(shù)及重度盆腔粘連松解術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為1.44%(40/2 770),遠(yuǎn)高于其他類型手術(shù)中的0.08%(7/8 923),兩者有顯著差異,表明嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)難度密切相關(guān)。

腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的危險(xiǎn)因素依次為術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、手術(shù)復(fù)雜性、體質(zhì)量指數(shù)、懷疑惡性腫瘤、既往開腹手術(shù)史、盆腔粘連以及手術(shù)過(guò)程中的技術(shù)難度。術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者病情,熟悉各部位手術(shù)操作細(xì)節(jié),對(duì)病灶的大小、數(shù)目、位置、活動(dòng)度及良惡性等做出正確評(píng)估。對(duì)于有腹部手術(shù)史或盆腔炎病史的患者,尤其應(yīng)注意穿刺的技巧,最好先以氣針穿刺建立氣腹后再進(jìn)套管針,本組病例中有2例腹部手術(shù)史患者采用直入式第1套管針穿刺導(dǎo)致粘連在腹壁的小腸穿孔而中轉(zhuǎn)開腹。另外,術(shù)者必須充分熟悉各類手術(shù)器械的功能,避免術(shù)中器械使用不當(dāng)導(dǎo)致正常組織的電熱損傷。

腹腔鏡手術(shù)中的嚴(yán)重并發(fā)癥主要與手術(shù)難度和術(shù)者手術(shù)技巧的掌握有直接的關(guān)系。熟練的術(shù)者能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生,但也不能完全避免。本組病例中,23例臟器損傷患者發(fā)生在子宮(次)全切除術(shù)、闊韌帶肌瘤剔除術(shù)、腹膜陰道成形術(shù)及重度盆腔粘連松解術(shù)中。腸管損傷均發(fā)生于重度盆腔粘連松解時(shí),均開腹行腸修補(bǔ)術(shù)。膀胱損傷主要發(fā)生在子宮切除分離膀胱反折腹膜、下推膀胱時(shí),均立即在腹腔鏡下或開腹修補(bǔ)膀胱。另有3例子宮肌瘤剔除患者術(shù)中出血300～400 mL,肌瘤直徑均大于7 cm,出血部位在肌瘤剝除創(chuàng)面,術(shù)中宮體注射縮宮素20 U,并縫扎止血。所以,為了避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,對(duì)于有嚴(yán)重盆腔粘連的患者應(yīng)慎重,選擇腹腔鏡手術(shù),術(shù)中應(yīng)根據(jù)術(shù)者的熟練程度和手術(shù)難度適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹,避免盲目追求低中轉(zhuǎn)開腹率而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生;手術(shù)操作應(yīng)輕柔規(guī)范,認(rèn)清解剖層次,如行子宮(次)全切除時(shí),若宮旁粘連或?qū)哟尾磺?充分游離部分輸尿管可避免術(shù)中電熱對(duì)其的損傷;分離致密粘連時(shí),應(yīng)暴露組織界線用剪刀銳性分離,解剖不清楚前,不可盲目用電刀切割。

腹腔鏡手術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征的變化,對(duì)患者術(shù)后發(fā)生的腹痛、惡心、嘔吐、陰道大量流液及反復(fù)發(fā)熱應(yīng)引起重視,及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后腹腔內(nèi)大出血、泌尿系統(tǒng)損傷及盆腔膿腫等并發(fā)癥。本組病例中有1例7 cm肌壁間子宮肌瘤剔除術(shù)后,由于子宮收縮引起套扎線滑脫致腹腔出血達(dá)2 000 mL,開腹縫合止血,故剔除肌壁間子宮肌瘤應(yīng)采用縫合止血。另1例子宮次全切除術(shù)后8 h一側(cè)附件殘端出血1 000 mL,再次腹腔鏡下電凝止血。6例術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)的輸尿管瘺和膀胱瘺與手術(shù)中損傷膀胱淺肌層,且止血不充分,術(shù)后局部形成血腫,并發(fā)生炎性反應(yīng)有關(guān);也可能由于血管閉合器或雙極的熱損傷導(dǎo)致局部輸尿管缺血,進(jìn)而形成瘺。本組全子宮切除者中有11例出現(xiàn)殘端膿腫,附件手術(shù)后局部血腫合并感染7例,與手術(shù)中止血不充分有關(guān),故手術(shù)結(jié)束前應(yīng)仔細(xì)檢查手術(shù)殘端有無(wú)出血,充分止血,必要時(shí)留置腹腔內(nèi)引流管并加強(qiáng)抗感染治療。

總之,腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師應(yīng)該接受正規(guī)的相關(guān)培訓(xùn),重視手術(shù)的基本操作,強(qiáng)調(diào)手術(shù)醫(yī)師分級(jí)培訓(xùn),手術(shù)由簡(jiǎn)單逐漸過(guò)渡到復(fù)雜。手術(shù)適應(yīng)證的選擇應(yīng)因人而異,不要盲目擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證,正確、合理選擇手術(shù)患者是避免并發(fā)癥的最佳方法。術(shù)后嚴(yán)密觀察,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理,這些對(duì)防治腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥極其重要。

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