胡小雪 李建松

(上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科,上海 200052)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者終末期全身各大關(guān)節(jié)破壞,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為有效的治療方法[1]。但是關(guān)節(jié)置換手術(shù)的創(chuàng)傷較大,術(shù)后疼痛率高,因此臨床麻醉常以全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉為主。SLIPA喉罩氣道導(dǎo)管是根據(jù)人體咽部結(jié)構(gòu)的特點(diǎn),用特殊材料吹制塑形而成的,結(jié)構(gòu)簡單,其形狀就像由咽部結(jié)構(gòu)壓制而成,因此雖然其沒有充氣罩,但仍能獲得良好的呼吸道密封,并可用于正壓通氣。我們?cè)谙リP(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用SLIPA喉罩氣道導(dǎo)管全麻復(fù)合硬膜外阻滯,并與氣管插管全麻作對(duì)照觀察,分析其臨床應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月—2009年1月在我院全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉下?lián)衿谛邢リP(guān)節(jié)置換術(shù)的患者140例。排除心、肺及神經(jīng)系統(tǒng)功能異常、無胃與食管疾病,術(shù)前未被評(píng)估為困難氣道,近期無服用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物患者,其中男性66例,女性74例;年齡55～78歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)和患者知情同意。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法的原則將患者分為觀察組(共70例,其中男性34例,女性36例;年齡55～76歲,平均66.4歲)和對(duì)照組(共70例,其中男性32例,女性38例;年齡 54～78歲,平均65.3歲)。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g,阿托品0.5 mg。入室后行L3-4硬膜外穿刺成功后注入1.5%利多卡因5 mL,確認(rèn)無脊麻后,留管待用。全麻誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖2～3 mg、丙泊酚1～2 mg?kg-1、維庫溴銨 0.1 mg?kg-1、芬太尼2～5μg?kg-1。麻醉深度適宜后插入氣管導(dǎo)管或置入喉罩。采用間斷靜脈注入維庫溴銨、芬太尼、丙泊酚及持續(xù)吸入異氟醚以維持麻醉,同時(shí)輔以硬膜外阻滯(0.375%羅哌卡因3～5 mL?h-1)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察麻醉前、置喉罩或氣管插管即刻、置入喉罩或插管后5 min、拔除喉罩或氣管插管即刻的心率、血壓,觀察術(shù)后咽喉部并發(fā)癥的情況。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用SAS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,兩組間定量資料比較采用t檢驗(yàn);定性資料比較采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者麻醉各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化的情況

兩組患者均順利完成手術(shù),觀察組患者的收縮壓、舒張壓及心率在置喉罩即刻、置喉罩后5 min及拔除喉罩即刻與麻醉前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);而對(duì)照組在氣管插管即刻、插管后5 min及拔除氣管導(dǎo)管即刻與麻醉前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化的情況(ˉx±s)

2.2 觀察組與對(duì)照組患者術(shù)后咽喉部并發(fā)癥的比較

術(shù)后咽喉部并發(fā)癥包括拔除后有血跡、咽喉疼痛、聲音嘶啞。觀察組中共 5例出現(xiàn)并發(fā)癥,占7.14%;對(duì)照組中共15例出現(xiàn)并發(fā)癥,占21.43%,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組術(shù)后咽喉部并發(fā)癥的比較

3 討 論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾患的有效治療手段,但是手術(shù)操作復(fù)雜,對(duì)手術(shù)人員、手術(shù)室環(huán)境及麻醉要求均較高,臨床常行全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉。復(fù)合全麻可以發(fā)揮兩種麻醉方法之長,其麻醉效果好,鎮(zhèn)痛完善,全麻藥用量明顯減少,有利于縮短蘇醒時(shí)間及提前拔管,減少并發(fā)癥。并且術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。另外術(shù)后可直接進(jìn)行鎮(zhèn)痛,以便于早日進(jìn)行功能鍛煉。本研究觀察組患者的硬膜外阻滯主要應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。氣管插管一直是維持全身麻醉患者呼吸道通暢的重要手段,而且在長達(dá)數(shù)10年的時(shí)間里,是維持全身麻醉患者呼吸道通暢的唯一選擇。但氣管插管和拔管時(shí)對(duì)機(jī)體刺激大,對(duì)心血管系統(tǒng)的影響較大,主要表現(xiàn)為心率加快、血壓升高甚至嚴(yán)重心律失常,還會(huì)引起呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生,例如喉痙攣、支氣管痙攣、嘔吐誤吸等,甚至可能造成插管徑路中各器官組織的損傷,嚴(yán)重的可致杓狀軟骨脫位、頸髓損傷等[2]。由于無充氣罩,所以SLIPA喉罩通氣道具有更多的型號(hào),以適應(yīng)不同年齡和體型患者的咽部解剖結(jié)構(gòu)而獲得可靠的呼吸道密封性并實(shí)施正壓通氣[3]。

本研究結(jié)果顯示應(yīng)用SLIPA喉罩全麻觀察組患者的血流動(dòng)力學(xué)較對(duì)照組患者明顯穩(wěn)定,咽喉損傷小,出血、疼痛及聲嘶的發(fā)生率低,提示SLIPA喉罩較氣管插管對(duì)全麻手術(shù)患者心血管系統(tǒng)刺激小。喉罩置入的操作簡單、易學(xué),且不會(huì)造成像氣管插管引起聲門、氣管內(nèi)損傷,體現(xiàn)了喉罩置入不需喉鏡、不需顯露聲門,不進(jìn)入氣管內(nèi),對(duì)氣管黏膜無刺激等優(yōu)點(diǎn),臨床應(yīng)用效果好。SLIPA喉罩為聲門上通氣裝置,通氣裝置僅置于咽腔,避免了對(duì)患者的刺激,有利于維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。但是SLIPA喉罩對(duì)口腔畸形患者不能應(yīng)用,因此要注意其應(yīng)用的適應(yīng)證。本研究也發(fā)現(xiàn),選擇合適的型號(hào)對(duì)于獲得滿意的使用效果至關(guān)重要。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為大手術(shù),喉罩能全程維持術(shù)中的通氣,使其應(yīng)用范圍更加廣泛。

總之,SLIPA喉罩結(jié)構(gòu)簡單,手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,安全,術(shù)后并發(fā)癥少,適合在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用于全麻復(fù)合硬膜外阻滯,臨床可推廣應(yīng)用。

1 劉 亮,蔣 青,陳東陽.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能康復(fù)訓(xùn)練[J].中華創(chuàng)傷雜志,2007,23(11):813-816.

2 殷 駿.第三代喉罩在老年患者全身麻醉中的應(yīng)用[J].中華全科醫(yī)學(xué),2009,7(6):598-600.

3 Puri GD,Heqde HV,Javant A,et al.Haemodynamic and Bispectral index response to insertion of the Streamlined Liner of the Pharynx Airway(SLIPA):comparison with the laryngeal mask airway[J].Anaesth Intensive Care,2008,36(3):404-410.