陳海峰 王健 胡勇

(江蘇省建湖縣人民醫(yī)院骨科,江蘇 建湖 224700)

隨著社會(huì)老齡化,骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoprotic vertebral compression fractures OVCFs)的發(fā)病率逐年上升。一般以保守治療為主,口服磷酸二鈉制劑并結(jié)合補(bǔ)鈣,由此部分患者疼痛可得到適當(dāng)緩解,但不能有效解決其后凸畸形,且疼痛緩解率亦較低。1984年法國(guó)Galibert等首次開(kāi)展了經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PV)[1],部分解決了患者的疼痛,但經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PV)不能較好地解決后凸畸形問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年10月—2007年5月我院應(yīng)用球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(KP)治療OVCFs 8例,11個(gè)椎體,所有病例經(jīng)CT及磁共振成像(MRI)檢查診斷為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者8例,其中男性2例,女性6例;單節(jié)段椎體5例,雙節(jié)段椎體3例;其中 T113例,T126例,L12例;年齡62～83歲,平均年齡76.3歲。疼痛持續(xù)時(shí)間2～6周,無(wú)神經(jīng)根受壓或病變征象,椎體后壁均完整。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前常規(guī)檢查排除老年人手術(shù)禁忌證,背部皮膚無(wú)破損無(wú)真菌感染。術(shù)前1 d背部皮膚常規(guī)消毒后用無(wú)菌敷料包扎。術(shù)前 30min常規(guī)注射阿托品及苯巴比妥,作碘過(guò)敏試驗(yàn)。

1.2.2 手術(shù)操作 患者俯臥于骨科手術(shù)床上,調(diào)整體位至頭高足高位,使病椎得到人為地牽張復(fù)位(我們認(rèn)為這在椎體新鮮骨折時(shí)非常有效)。C型臂X光機(jī)透視定位,調(diào)整其位置使骨折椎體“無(wú)雙邊影”,即椎體終板與X線完全平行而成為一線影,同時(shí)兩側(cè)椎弓根的形狀對(duì)稱并與棘突的間距相同。背部皮膚常規(guī)消毒、鋪手術(shù)巾,用1%利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉。穿刺點(diǎn)一般位于棘突旁開(kāi)2～3 cm,穿刺針與人體矢狀面成15°～20°角。在C臂機(jī)監(jiān)視下經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺椎體,當(dāng)穿刺針到達(dá)椎體后部1/3時(shí)換作正位透視證實(shí)穿刺針位于椎弓根投影內(nèi),取出針芯,置入骨鉆,緩慢向前旋轉(zhuǎn)骨鉆達(dá)椎體前1/4處,取出骨鉆,將球囊經(jīng)工作通道送入椎體內(nèi)達(dá)前1/4處,所有的工作程序均在C臂機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行。擴(kuò)張球囊,通過(guò)帶有壓力表的注射器,向球囊內(nèi)緩慢注射碘胺酮,使球囊壓力達(dá)到300 PSI并且不再下降,或椎體復(fù)位滿意,取出球囊再行另一側(cè)擴(kuò)張,并取出球囊。在抽絲狀態(tài)時(shí)用骨水泥注入器將其緩慢推入椎體。當(dāng)骨水泥填充滿意或出現(xiàn)外漏時(shí)停止注入,一般每側(cè)推入4mL左右,待骨水泥即將凝固時(shí)旋轉(zhuǎn)骨水泥注入器,使之與凝固的骨水泥分離,然后拔出骨水泥注入管及工作通道,局部用無(wú)菌敷料包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后觀察患者腰背部疼痛變化的情況,應(yīng)用抗生素48～72 h,臥床1 d后患者可在他人幫助下不負(fù)重行走,術(shù)后3～4 d出院,出院前作X線正側(cè)位攝片,測(cè)量椎體高度,隨訪3～9個(gè)月并觀察椎體高度有無(wú)再丟失。

2 結(jié) 果

參照世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)[2]將疼痛分為4級(jí):①CR:疼痛癥狀完全消失;②PR:疼痛緩解明顯,偶有癥狀;③MR:時(shí)有疼痛癥狀,用一般止痛劑能止痛;④NR:疼痛無(wú)緩解,需用較強(qiáng)的止痛劑。本組8例患者手術(shù)均順利完成,術(shù)后3 d疼痛緩解,6例達(dá)到CR級(jí),2例達(dá)到PR級(jí)。2例PR級(jí)患者在規(guī)則應(yīng)用依替磷酸二鈉及鈣劑3個(gè)月后,其中1例疼痛癥狀完全緩解。隨訪9個(gè)月,無(wú)一例疼痛明顯加重,未出現(xiàn)椎體高度明顯再丟失現(xiàn)象。術(shù)中1例出現(xiàn)骨水泥從椎弓根穿刺點(diǎn)處滲漏現(xiàn)象,但無(wú)明顯神經(jīng)根及局部癥狀,故未作特殊處理。術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后9個(gè)月椎體高度恢復(fù)情況見(jiàn)表1。

表1 治療前后椎體高度(mm)變化

3 討 論

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)破壞和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨代謝性紊亂性疾病。在輕微外力或自體體質(zhì)量作用下,椎體即可能發(fā)生壓縮性骨折,故在老年人中發(fā)病率極高。目前治療OVCFs一般分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括臥床休息、理療、支具保護(hù)、用止痛藥物等,但長(zhǎng)期的臥床可導(dǎo)致全身各系統(tǒng)功能的衰竭。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大,置入椎弓根釘不牢固,易引起切割現(xiàn)象導(dǎo)致手術(shù)失敗。另外OVCFs多為高齡患者,難以耐受全身麻醉及開(kāi)放手術(shù)。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PV)和經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(KP)是治療OVCFs的微創(chuàng)技術(shù)[4]。但經(jīng)皮椎體成形術(shù)不能有效恢復(fù)椎體的高度和糾正已經(jīng)存在的椎體后凸畸形,同時(shí)椎體注入骨水泥時(shí)需要一定的壓力,文獻(xiàn)[3]報(bào)道 PV的骨水泥外溢率達(dá)30%～67%。

我們對(duì)所有病例于術(shù)前均作軀體反折復(fù)位,利用前、后縱韌帶的牽拉恢復(fù)椎體部分高度,繼而再應(yīng)用球囊擴(kuò)張時(shí)椎體的高度恢復(fù)會(huì)較滿意。我們對(duì)于該術(shù)式有幾點(diǎn)體會(huì):①進(jìn)針不可太深,避免損傷前方的大血管;②C臂X線機(jī)監(jiān)測(cè),防止骨水泥經(jīng)靜脈系統(tǒng)滲出造成椎管內(nèi)損傷和肺栓塞;③術(shù)中注意無(wú)菌操作;④球囊擴(kuò)張時(shí)要緩慢進(jìn)行,不可急燥,防止加重上下終板損傷(骨水泥可通過(guò)其裂隙注入臨近椎間隙)。由于使用兩個(gè)球囊的費(fèi)用較為昂貴,經(jīng)濟(jì)條件較差的患者往往無(wú)法承受,我們嘗試重復(fù)使用單球囊進(jìn)行雙側(cè)擴(kuò)張,發(fā)現(xiàn)并不會(huì)引起椎體傾斜,也不會(huì)引起終板破裂,同時(shí)亦未發(fā)現(xiàn)有球囊破損。

本組病例未發(fā)生與器械相關(guān)的并發(fā)癥。有1例出現(xiàn)骨水泥經(jīng)椎弓根穿刺點(diǎn)向外滲漏,可能是由于初期操作時(shí)骨隧道較大引起,但無(wú)臨床癥狀,故未予特殊處理。PV可有效恢復(fù)椎體的高度,迅速緩解疼痛,患者可早期離床活動(dòng),改善生活質(zhì)量,減少骨水泥的滲漏率,是一種治療新鮮OVCFs的安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方法[5]。

1 Galibert P,Deramond H,Rosat P,et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty[J].Neurochirurgie,1987,33(2):166-168.

2 滕奉軍,何仕誠(chéng),郭金和,等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體良惡性病變的臨床技術(shù)應(yīng)用探討[J].中華放射學(xué)雜志,2002,36(4):295

3 Garfin SR,Yuan HA,Reiley M A.New technologies in spine kyphonplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporoeic compression fractures[J].Spine,2001,26:1511-1515.

4 沈海敏,劉 奕.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2009,16(1):138-139.

5 臧洪敏,張 峰,徐東潭,等.經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療老年椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2007,14(2):229-230.