黃備建 毛 楓 俞 清 王 希 李超倫 王文平(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲診斷科,上海 200032)

無(wú)癥狀的腎錯(cuò)構(gòu)瘤可不需手術(shù),而腎細(xì)胞癌需馬上手術(shù),類(lèi)似腎細(xì)胞癌的少脂肪腎錯(cuò)構(gòu)瘤常導(dǎo)致不必要的手術(shù)[1-2]。CT雖能特異性發(fā)現(xiàn)腎錯(cuò)構(gòu)瘤的脂肪成分,但少脂肪錯(cuò)構(gòu)瘤由于成分多為平滑肌或細(xì)胞,CT的診斷價(jià)值有限[2-3],超聲聲像圖上少脂肪錯(cuò)構(gòu)瘤多呈低回聲,術(shù)前診斷準(zhǔn)確率更低。本文回顧分析11例少脂肪腎錯(cuò)構(gòu)瘤的常規(guī)超聲及超聲造影聲像圖表現(xiàn),以探討超聲造影的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2005年3月—2009年3月超聲檢查腎錯(cuò)構(gòu)瘤11例11個(gè)腫瘤,行彩色多普勒超聲和超聲造影檢查,其中男性8例,女性3例,年齡19～76歲,平均46.09歲。超聲檢查發(fā)現(xiàn)9例,CT檢查發(fā)現(xiàn)2例。5個(gè)腫瘤行腎臟腫塊局部切除術(shù),余行腎臟根治性切除術(shù)。

1.2 儀器和方法 應(yīng)用Philips iU22和Technos DU8彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率2.5～7.0 MHz。彩色多普勒彩標(biāo)設(shè)置范圍0.10 cm?s-1左右,彩色增益以探頭彩色取樣區(qū)基本不出現(xiàn)彩點(diǎn)為宜。超聲造影劑采用Bracco公司的SonoVue,由六磷酸酯包裹的六氟化硫(SF6)微泡組成,微泡的平均直徑2.5μm。超聲造影使用低聲壓掃查,機(jī)械指數(shù)＜0.1。使用前注入5 mL 0.9%氯化鈉液振蕩混勻,造影時(shí)每次抽取1.2～2.4 mL溶液經(jīng)前臂淺靜脈快速注入,隨即快速推入5 mL 0.9%氯化鈉液沖管。腫瘤較大者行重復(fù)造影,2次間隔時(shí)間須＞15 min。檢查時(shí)先行彩色多普勒超聲檢查觀察腫瘤的大小、回聲、邊界、有無(wú)彩色血流信號(hào)、血管位置等,任何環(huán)繞腫瘤或瘤內(nèi)出現(xiàn)彩色血流信號(hào)均認(rèn)為腫瘤血管,然后用脈沖多普勒進(jìn)行檢測(cè)并記錄血流參數(shù)(如峰值流速Vmax、阻力指數(shù)RI等)。隨后注射造影劑,啟動(dòng)造影程序,在超聲造影狀態(tài)下觀察腎腫瘤的造影表現(xiàn),包括增強(qiáng)起始時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、消退時(shí)間、增強(qiáng)的方式及峰值表現(xiàn)等。造影過(guò)程中均用DVD全程錄像、超聲儀器同步錄像并存盤(pán)。最后,將造影資料全程回放,由2名有經(jīng)驗(yàn)的高年資超聲醫(yī)師進(jìn)行分析并作出判斷。筆者定義腫瘤與腎皮質(zhì)基本同時(shí)增強(qiáng)者為同步增強(qiáng),腫瘤增強(qiáng)速度慢于腎皮質(zhì)為緩慢增強(qiáng);增強(qiáng)后與腎皮質(zhì)同時(shí)減退者為同步減退,減退慢于腎皮質(zhì)者為緩慢減退,快于腎皮質(zhì)者為快速減退。

2 結(jié) 果

2.1 超聲表現(xiàn) 常規(guī)超聲顯示11個(gè)腫塊最大直徑2.4～15.3 cm,低回聲為主團(tuán)塊9個(gè),囊實(shí)性團(tuán)塊2個(gè),10個(gè)腫塊向外突出于腎臟,1個(gè)起源于腎被膜,均發(fā)現(xiàn)較豐富或豐富彩色血流信號(hào),術(shù)前常規(guī)超聲診斷準(zhǔn)確率為36.4%(4/11)。超聲造影顯示11個(gè)病灶均見(jiàn)緩慢增強(qiáng)、向心型填充;達(dá)峰值呈高回聲6個(gè),等回聲5個(gè),除2例伴有出血的巨大腫瘤外,9例均呈均勻增強(qiáng)(圖1);實(shí)質(zhì)期同步消退4個(gè),緩慢消退 5個(gè),快速消退2個(gè);發(fā)現(xiàn)類(lèi)似“假包膜”征2例(圖2)。

2.2 病理結(jié)果 本組11個(gè)腎占位病變經(jīng)手術(shù)和病理均證實(shí)為腎錯(cuò)構(gòu)瘤,腫塊直徑1.5～9.0 cm,病理示以梭形細(xì)胞為主、細(xì)胞豐富或呈上皮樣,部分含豐富的血管和平滑肌,2例伴出血壞死,2個(gè)有假包膜,2個(gè)可見(jiàn)細(xì)胞異型及核分裂相,3例診斷為上皮樣錯(cuò)構(gòu)瘤,3例診斷具惡性潛能。

3 討 論

腎錯(cuò)構(gòu)瘤是最常見(jiàn)的腎臟良性腫瘤,由厚壁血管、平滑肌和脂肪組成,回聲主要由內(nèi)部組成成分決定。大多數(shù)錯(cuò)構(gòu)瘤屬多脂肪型,超聲容易診斷,少脂肪型常規(guī)超聲上呈低回聲或混合回聲,以平滑肌、血管或出血壞死成分為主,易與腎細(xì)胞癌混淆,術(shù)前明確診斷很困難。目前超聲造影是反映病變內(nèi)部血供和灌注、揭示病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)最先進(jìn)的超聲技術(shù)[4-5],可幫助少脂肪腎錯(cuò)構(gòu)瘤的診斷。

腎錯(cuò)構(gòu)瘤在顯微鏡下可見(jiàn)其由成熟的脂肪組織、血管和平滑肌以不同比例構(gòu)成,三者組成成分不同,則聲像圖也不同。造成超聲檢查術(shù)前診斷困難的主要原因[3,6-7]有:(1)錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)部脂肪組織的數(shù)量和分布的影響。當(dāng)瘤內(nèi)脂肪成分在20%以下、局限性分布或?yàn)椴怀墒斓闹炯?xì)胞時(shí),超聲常不能顯示脂肪。(2)腫瘤體積小并以血管、平滑肌成分為主且細(xì)胞豐富時(shí)則超聲圖像上顯示低回聲或高低不均回聲。此外錯(cuò)構(gòu)瘤合并瘤內(nèi)大量出血時(shí),容易掩蓋脂肪回聲,超聲無(wú)法反映腫瘤的真實(shí)情況。(3)通常認(rèn)為惡性腫瘤彩色血流信號(hào)較良性腫瘤容易檢出,錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)血流信號(hào)較少,有時(shí)僅周邊見(jiàn)少量血流信號(hào)。因此,超聲發(fā)現(xiàn)低回聲或混合回聲腫塊、彩色多普勒檢出較豐富或豐富血流信號(hào)者首先考慮腎癌。這些均為本組少脂肪錯(cuò)構(gòu)瘤術(shù)前診斷率偏低(僅36.4%)的重要原因。

超聲造影可彌補(bǔ)常規(guī)超聲檢查的不足,本組11個(gè)腎錯(cuò)構(gòu)瘤造影時(shí)均見(jiàn)增強(qiáng),顯示率為100%(11/11),證實(shí)了少脂肪錯(cuò)構(gòu)瘤血供同樣豐富。腎臟造影增強(qiáng)順序通常先是短暫的皮質(zhì)增強(qiáng)期,然后是緩慢漸進(jìn)的髓質(zhì)增強(qiáng)期,由髓質(zhì)外部逐漸向內(nèi)部灌注,皮質(zhì)持續(xù)時(shí)間短而集合系統(tǒng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)[5]。11個(gè)腫瘤皮質(zhì)期主要表現(xiàn)為向心型緩慢增強(qiáng),雖然增強(qiáng)起始時(shí)間相同但填充速度明顯慢于腎皮質(zhì)。達(dá)峰值時(shí)腫瘤與腎皮質(zhì)相比呈等回聲或高回聲,由于腎臟本身屬富血供器官,可以認(rèn)為腫瘤亦屬富血供。造影時(shí)“緩慢向心”的增強(qiáng)時(shí)相及增強(qiáng)方式有一定特點(diǎn),緩慢向心為皮質(zhì)期造影劑由四周向中心填充增強(qiáng),逐漸填充至整個(gè)腫塊。9個(gè)造影前呈低回聲為主不均團(tuán)塊,達(dá)峰時(shí)均呈均勻增強(qiáng),強(qiáng)度等于或高于周?chē)I皮質(zhì)。緩慢向心增強(qiáng)、達(dá)峰值均勻增強(qiáng)這2個(gè)特點(diǎn)是少脂肪腎錯(cuò)構(gòu)瘤的特征性造影表現(xiàn),本組符合率為81.8%(9/11),而灰階超聲和彩色多普勒超聲均無(wú)特征性表現(xiàn)。在CT上少脂肪腎錯(cuò)構(gòu)瘤表現(xiàn)為平掃時(shí)呈均勻高密度、增強(qiáng)時(shí)呈均勻增強(qiáng),而腎細(xì)胞癌常出現(xiàn)瘤內(nèi)出血、壞死而表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)[1-2],少脂肪腎錯(cuò)構(gòu)瘤的超聲造影表現(xiàn)與CT是符合的。本組2個(gè)囊實(shí)性腫塊因體積較大發(fā)生出血,造影時(shí)顯示內(nèi)部不均勻增強(qiáng),而文獻(xiàn)[2]報(bào)道少脂肪腎錯(cuò)構(gòu)瘤較少出血壞死。

假包膜是腎腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中出現(xiàn)壓迫、出血或鄰近正常腎組織的壞死而隨之形成的纖維組織的沉積。超聲造影對(duì)假包膜顯示佳,以往認(rèn)為假包膜是早期、低分級(jí)腎細(xì)胞癌的特征性表現(xiàn),錯(cuò)構(gòu)瘤無(wú)假包膜征象[7-8]。本組2個(gè)腫塊實(shí)質(zhì)期顯示為快退,而腫瘤周邊回聲較高,呈類(lèi)似“假包膜”征的表現(xiàn),病理顯示2例均為上皮樣錯(cuò)構(gòu)瘤,其中1例甚至見(jiàn)細(xì)胞異型,并可見(jiàn)核分裂相,診斷具惡性潛能錯(cuò)構(gòu)瘤。2004年新版世界衛(wèi)生組織(WHO)腎腫瘤分類(lèi)將錯(cuò)構(gòu)瘤分為經(jīng)典型錯(cuò)構(gòu)瘤和上皮樣錯(cuò)構(gòu)瘤[9]。上皮樣錯(cuò)構(gòu)瘤是腎錯(cuò)構(gòu)瘤的一種亞型,具有惡性潛能的間葉來(lái)源腫瘤,特征為經(jīng)典型錯(cuò)構(gòu)瘤結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上以上皮樣細(xì)胞增生為主,呈浸潤(rùn)性破壞性生長(zhǎng)。目前是否將上皮樣錯(cuò)構(gòu)瘤稱(chēng)為惡性腎錯(cuò)構(gòu)瘤還存在爭(zhēng)議。本研究中2例腎錯(cuò)構(gòu)瘤的超聲造影發(fā)現(xiàn)類(lèi)似“假包膜”征,這與國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究者的結(jié)論不同,其是否有意義,還需更多病例論證。

超聲造影通過(guò)增強(qiáng)時(shí)相和增強(qiáng)形式顯示腎臟低回聲少脂肪錯(cuò)構(gòu)瘤的血供和內(nèi)部結(jié)構(gòu),緩慢向心增強(qiáng)和達(dá)峰值均勻增強(qiáng)對(duì)診斷有較大的幫助。

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