摘要:建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠維護(hù)人民的自身健康，保障人民安居樂業(yè)，對(duì)于人類社會(huì)發(fā)展有著巨大的貢獻(xiàn)。但是，目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在諸多問題，道德風(fēng)險(xiǎn)就是其中比較嚴(yán)重的一個(gè)。筆者根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)問題進(jìn)行了分析與探討，為同行制定相應(yīng)的解決措施提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn) 道德風(fēng)險(xiǎn) 措施

信息不對(duì)稱造成了道德風(fēng)險(xiǎn)的形成，這是由于市場(chǎng)交易中雙方難以觀察或監(jiān)督到彼此的行為所引起的。道德風(fēng)險(xiǎn)作為醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)里比較嚴(yán)重的一大問題，其帶來的負(fù)面表現(xiàn)是顯而易見的。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在極度信息不對(duì)稱特點(diǎn)，在監(jiān)管不力的情況下，交易雙方常常隱瞞信息與所承擔(dān)的義務(wù)不相稱等現(xiàn)象。

一、道德風(fēng)險(xiǎn)的具體內(nèi)涵

和其他類型保險(xiǎn)市場(chǎng)道德風(fēng)險(xiǎn)相比，道德風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的表現(xiàn)存在較大的異性。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于人身體健康，生命安全有著影響。盡管參加保險(xiǎn)，參保人依舊要對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)防，生病依舊要求醫(yī)問藥。參保人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過度需求和醫(yī)方對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過度供給是道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)，這樣將造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

(一)參保人方面

醫(yī)療保險(xiǎn)中，參保人往往十分珍視自己的健康狀況，這就導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過度需求現(xiàn)象出現(xiàn)?？傮w來看，參保人(患者)對(duì)于參加醫(yī)療保險(xiǎn)后有可能出現(xiàn)的道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:

第一，在醫(yī)療保險(xiǎn)尚未成熟時(shí)，出現(xiàn) “一人參保，全家吃藥”[1]。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀來看，從現(xiàn)在開始在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，不可能所有人都能享受到醫(yī)療保障待遇。為了確保各項(xiàng)醫(yī)保制度有效開展，不管是城鎮(zhèn)職工或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，還是農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)都將對(duì)參保對(duì)象、費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)提出一定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行合理規(guī)定安排。只有采取這樣的措施才能分清哪些是醫(yī)療保障人群，哪些是非醫(yī)療保障人群，合理地規(guī)定出各方面的待遇標(biāo)準(zhǔn)，縮小各個(gè)群體之間的差異。這種規(guī)定方法將會(huì)造成具有較高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的群體靠玩弄道德風(fēng)險(xiǎn)來獲得相關(guān)的醫(yī)療補(bǔ)助。

第二，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障程度的提高導(dǎo)致患者過度消費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重。根據(jù)上述問題可以看出醫(yī)療保健產(chǎn)品的價(jià)格是不斷變化的，醫(yī)療保健價(jià)格下降必將導(dǎo)致醫(yī)療保健需求逐漸增加。這個(gè)時(shí)候患者參加醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用絕大一部分是由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，對(duì)參加投保的患者來說是降低了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。這時(shí)假如患者缺乏自我約束動(dòng)力的能力，也會(huì)造成醫(yī)療服務(wù)需求急劇上升。另一方面，倘若醫(yī)療保險(xiǎn)的保障程度上升，就等同于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格比例下調(diào)幅度更大，增加醫(yī)療服務(wù)需求的效果就會(huì)更加明顯，這就帶來了社會(huì)上出現(xiàn)“小病大養(yǎng)”、“微病住院”、“大醫(yī)院排長(zhǎng)隊(duì)，小醫(yī)院無人問津”[2]等不良現(xiàn)象。

第三，患者出現(xiàn)“跑步進(jìn)統(tǒng)籌”的道德風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司為了控制醫(yī)療費(fèi)用做出了相關(guān)規(guī)定，例如:加強(qiáng)參保人(患者)的費(fèi)用控制意識(shí)，對(duì)應(yīng)于每一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度都設(shè)置了有關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由患者自己承擔(dān)。部分地方還規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人賬戶支付部分?jǐn)?shù)額，之后才能進(jìn)入統(tǒng)籌。這就告訴患者在就醫(yī)過程中，如果需要加快進(jìn)入統(tǒng)籌，可以采取自付額購(gòu)買了大量對(duì)于家人、親戚、朋友有利的醫(yī)療服務(wù)，使得自己進(jìn)入統(tǒng)籌的速度變快。在一定情況下可以讓家庭成員患病時(shí)使用一張醫(yī)?？ǎ@樣一來就縮短了進(jìn)入統(tǒng)籌的時(shí)間。

(二)醫(yī)療服務(wù)提供方面

醫(yī)生(醫(yī)療服務(wù)提供方) 在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程從頭到尾都保持著主動(dòng)地位，這為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展模式提供了足夠的醫(yī)療信息。通常情況下，醫(yī)生能夠決定醫(yī)患之信息不對(duì)稱，安排患者哪項(xiàng)檢查、實(shí)施怎樣的治療方案，這些都是由醫(yī)生決定的。從這些可以看出醫(yī)生能夠?qū)е禄颊叩牡赖嘛L(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。這也從實(shí)際上反映了一個(gè)問題，醫(yī)生或醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)提供方，具備患者過度需求以及實(shí)現(xiàn)其過度供給的能力。根據(jù)筆者調(diào)查了解的情況來看，目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)提供方存在著的道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)在以下幾點(diǎn):

第一，醫(yī)生指導(dǎo)錯(cuò)誤。如果醫(yī)患雙方的信息出現(xiàn)不對(duì)稱，患者就無法了解自己的具體病情，對(duì)于如何選擇適合自己的治療方案就沒有依據(jù)。這就不會(huì)存在利益驅(qū)動(dòng)因素，醫(yī)生這個(gè)時(shí)候需要通過診斷確定患者的詳細(xì)的疾病類型，為患者進(jìn)行治療方案提供科學(xué)的醫(yī)學(xué)依據(jù)。然而目前的現(xiàn)實(shí)情況是，醫(yī)院機(jī)制是“以藥養(yǎng)醫(yī)、以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)方常常會(huì)受到經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，會(huì)運(yùn)用不正當(dāng)?shù)氖侄蝸硭阶蕴岣咧委熧M(fèi)用，例如:增加多項(xiàng)檢查，多開藥品，向患者提供高額的治療方法，私自改變藥物或治療價(jià)格等等。

第二，檢查及治療不合理。如果醫(yī)院在給患者進(jìn)行防衛(wèi)性檢查或者治療時(shí)沒有嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)就會(huì)形成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，有損患者的健康。我國(guó)社會(huì)的消費(fèi)者利益保護(hù)十分重視，參保人作為消費(fèi)者的維權(quán)意識(shí)在逐漸加強(qiáng)，這就要求患者到醫(yī)院就醫(yī)的時(shí)候，必須要根據(jù)科學(xué)的治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全方位的治療，這樣一來，如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛進(jìn)行相應(yīng)的賠償時(shí)，就會(huì)有實(shí)際的參考依據(jù)。而醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)階層以及醫(yī)生常常建議患者進(jìn)行相關(guān)的檢查和治療，這樣對(duì)于避免錯(cuò)診、誤診、漏診而導(dǎo)致官司纏身是很有效的措施。

第三，醫(yī)患不正當(dāng)合作。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系這一情況下，傳統(tǒng)付費(fèi)方式是患者直接向醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)提供方支付，而現(xiàn)代的付費(fèi)方式是患者就醫(yī)后所用的費(fèi)用由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。這么做就可以保證醫(yī)患雙方的利益在一個(gè)方向上，但是目前醫(yī)生和患者之間存在的一種不正當(dāng)關(guān)系顯示，醫(yī)生和患者之間會(huì)互相合謀，醫(yī)院為了取得更大金錢利益常常對(duì)患者提供過度服務(wù)，醫(yī)患之間相互聯(lián)合來賺取保險(xiǎn)公司的醫(yī)療補(bǔ)助或賠償，這是一種不正當(dāng)?shù)氖侄?。醫(yī)院之間進(jìn)行激烈的競(jìng)爭(zhēng)來爭(zhēng)奪病患資源，這就導(dǎo)致出現(xiàn)許多“人情處方”、“營(yíng)養(yǎng)處方”[3]等等。

二、醫(yī)生與患者存在的道德風(fēng)險(xiǎn)

(一)參保方面

如果患者擁有醫(yī)療保障，就會(huì)造成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的減少，這就好比在市場(chǎng)上購(gòu)買商品一樣，如果價(jià)格出現(xiàn)下降，則會(huì)必然引致需求的膨脹，具體而言，如果沒有參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，患者就要靠自己來自付價(jià)格，如果患者參加醫(yī)療保險(xiǎn)以后，由于存在一定的風(fēng)險(xiǎn)因素，患者就會(huì)很自然地想到參加保險(xiǎn)的選擇。

(二)醫(yī)院方面

醫(yī)院屬于醫(yī)療服務(wù)提供方，所以醫(yī)生和醫(yī)院方面常常把利益放在第一位考慮，為患者提供盡可能多的醫(yī)療服務(wù)，如果患者存在過度需求傾向，這時(shí)醫(yī)院就可以很自然地?cái)U(kuò)大醫(yī)療服務(wù)供給，以此獲得更大的經(jīng)濟(jì)利益。

具體情況來看，如果醫(yī)院擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)供給，而患者又擁有醫(yī)療保障。這樣一來其醫(yī)療費(fèi)用支出可以全部或者部分由醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)。這種情況下醫(yī)療價(jià)格漲跌就不會(huì)成為影響其醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)量的主要原因，這就要求醫(yī)院在維持原來價(jià)格或?qū)r(jià)格推到更高水平的時(shí)候注意將銷售量提高到最大。

三、預(yù)防醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的有效措施

醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)盡管是醫(yī)患雙方追求自身利益最大化的正常行為，但是由于它常常造成制度運(yùn)行的效率低下，給醫(yī)療資源和社會(huì)效益帶來巨大的損失，因而采取有效的措施解決道德風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)體系構(gòu)建過程中值得仔細(xì)考慮的一個(gè)問題。根據(jù)以上的論述可以知道，道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的主要原因是制度設(shè)計(jì)的缺乏以及很多地方的不完整，如果醫(yī)院實(shí)施具有針對(duì)性的制度安排并開展創(chuàng)新工作，就能夠有效地降低道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的幾率。

(一)完善機(jī)制，合理消費(fèi)

針對(duì)醫(yī)患自身采取防范是控制醫(yī)療服務(wù)需求方的主要途徑，擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面和建立費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制來降低過度消費(fèi)的傾向是主要方法，具體而言包括以下幾個(gè)細(xì)節(jié)。

第一，積極推廣社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。積極推廣社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重點(diǎn)在于宣傳，大部分道德風(fēng)險(xiǎn)的原因是因?yàn)榻^大多數(shù)城鄉(xiāng)居民沒有參加醫(yī)療保障，或者對(duì)于醫(yī)療保障的意識(shí)不足，如果一個(gè)家庭或者一個(gè)群體內(nèi)部多數(shù)人是非參保人員，這就會(huì)給道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生存在條件。這就很有必要加快擴(kuò)大各類社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的宣傳推廣，可以將沒有參保的城鎮(zhèn)職工盡快將其納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)?；蛘呒哟髲?qiáng)制力度，如果是非職工的城鄉(xiāng)居民，應(yīng)該積極實(shí)施社區(qū)投?；蚣彝ネ侗?，及時(shí)將其納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中。

第二，建立完善費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。一個(gè)完善的制度是整個(gè)醫(yī)療保障順利運(yùn)行的保障，對(duì)于整個(gè)全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系而言，醫(yī)療保障制度除了要盡快擴(kuò)大其涉及面外，還要設(shè)立科學(xué)的費(fèi)用來分擔(dān)機(jī)制，這樣能夠有效地控制患者的過度消費(fèi)行為。即使費(fèi)用分擔(dān)不能完全消除道德風(fēng)險(xiǎn)造成的過度消費(fèi)，但對(duì)于降低醫(yī)療服務(wù)過度消費(fèi)的程度是十分有效的。比如，社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)家曾經(jīng)進(jìn)行了研究調(diào)查表明，如果被保險(xiǎn)人自付醫(yī)療費(fèi)用額逐漸增加，就會(huì)引起其年均醫(yī)療費(fèi)用的下降。在具體實(shí)踐中，費(fèi)用分擔(dān)可以采取起付標(biāo)準(zhǔn)、共保比例和最高支付限額三種形式。

(二)醫(yī)療改革，完善服務(wù)

醫(yī)療體制改革是預(yù)防醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險(xiǎn)的有效措施，它可以切斷醫(yī)方醫(yī)療服務(wù)過度供給的動(dòng)力來源，實(shí)行醫(yī)藥分開制度和預(yù)付的費(fèi)用補(bǔ)償方式是其實(shí)行的兩種方式。

第一，完善“醫(yī)藥分開”制度，形成標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系。長(zhǎng)期以來，以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”和“醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)”一直是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在的通病，出現(xiàn)了“拿回扣、收紅包、特殊費(fèi)”等不良行為，不僅損壞了患者的利益也是造成醫(yī)院名譽(yù)損壞的重要原因。這就需要有一個(gè)有效的解決方法，一般采用的措施是在醫(yī)療與藥品之間實(shí)施分業(yè)經(jīng)營(yíng)，這樣可以切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)效益和醫(yī)療服務(wù)供給量之間的聯(lián)系，使得醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)化。

第二，預(yù)付制代替后復(fù)制。主要是從費(fèi)用補(bǔ)償展開工作，后付制和預(yù)付制作為行醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)姆绞?，主要是政府以及社?huì)保險(xiǎn)基金這方面。后付制，是在醫(yī)方提供醫(yī)療服務(wù)后，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)再按照一定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)給予費(fèi)用補(bǔ)償。預(yù)付制，患者還沒有接受相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，就向醫(yī)方繳納一定的費(fèi)用并簽訂有關(guān)協(xié)議。后付制、預(yù)付制和一體化制是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用補(bǔ)償方式。主要流程是醫(yī)患雙方事先約定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，按照總額預(yù)付、人頭預(yù)付、病種預(yù)付三種不同的方式。后付制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不會(huì)承擔(dān)任何費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，因而提供的醫(yī)療服務(wù)就比較多，收入也多，但帶來的問題是常常產(chǎn)生誘導(dǎo)需求;預(yù)付制因?yàn)橘M(fèi)用補(bǔ)償事已經(jīng)約定，過度供給沒有補(bǔ)償，這樣對(duì)于有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，醫(yī)療費(fèi)用與成本控制意識(shí)的提高是很有幫助的。

四、結(jié)語(yǔ)

通過探討醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生機(jī)制及其防范，指出道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生合乎“經(jīng)濟(jì)人”追求利益最大化的假設(shè)，才可以針對(duì)醫(yī)患雙方道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生機(jī)制的不同，提出相應(yīng)的控制措施，才能最大限度保障醫(yī)患者雙方的利益，從而促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的順利發(fā)展。

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