此前認(rèn)為，甲型H1N1流感(以下簡(jiǎn)稱甲流)病情大多溫和，感染者癥狀和體征與季節(jié)性流感相似。但隨著第二波流行高峰的到來(lái)，尤其是危重病例和死亡病例的增加，人們對(duì)其關(guān)注程度與日俱增。

此次甲流的一個(gè)主要并發(fā)癥是急性呼吸窘迫綜合征(英文簡(jiǎn)稱ARDS)。ARDS是以肺泡毛細(xì)血管損傷以主要表現(xiàn)，以急性呼吸窘迫、進(jìn)行性呼吸困難和難治性低氧血癥為特征的臨床綜合征。發(fā)生ARDS的患者平素心肺功能大多正常，但病情進(jìn)展迅速，病死率極高，常在50%以上。

甲流病毒侵入下呼吸道后，不僅損害支氣管黏膜上皮，而且損傷肺泡微血管，導(dǎo)致肺出血與血栓形成，并激發(fā)機(jī)體的免疫反應(yīng)。體內(nèi)免疫因子雖可對(duì)抗病毒感染并修復(fù)損傷，但在此過(guò)程中大量肺泡上皮細(xì)胞迅速破壞，肺泡內(nèi)為大量炎性滲出液所充填，從而影響氣體交換和機(jī)體的氧合，導(dǎo)致ARDS。這種由H1N1病毒引起的肺部損壞可能與SARS、禽流感完全不同，其影響主要來(lái)源于失控的全身免疫反應(yīng)。

伴發(fā)ARDS的患者病情極其危重，主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)高熱，或在流感樣癥狀出現(xiàn)后不久突然病情惡化，呼吸淺快，吸氣費(fèi)力，而常規(guī)吸氧不易奏效，嚴(yán)重者出現(xiàn)神志異?；蚝喜⒏腥局卸拘孕菘?。病情可快速進(jìn)展，導(dǎo)致患者死亡。妊娠婦女、有慢性基礎(chǔ)疾病及免疫功能低下者、年齡<5歲的兒童和年齡≥65歲的老年人，以及明顯肥胖者，都屬于高危人群。

無(wú)論是確診病例還是疑診甲流患者，一旦出現(xiàn)下述癥狀，都預(yù)示病情可能轉(zhuǎn)危:持續(xù)高熱3天以上;氣短、呼吸困難，紫紺、臉色發(fā)青;咳嗽劇烈，咯血性或有色痰液;明顯胸痛;嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn);精神狀態(tài)改變;低血壓;原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。兒童的危險(xiǎn)訊號(hào)包括呼吸頻快或困難、警覺(jué)性喪失、喚醒困難、玩耍欲望低下等。

抗病毒治療是根本性和決定性的治療，是防止向重癥發(fā)展的關(guān)鍵。一些甲流患者之所以病情危重，很大一部分原因在于未及時(shí)就診，貽誤了治療最佳時(shí)機(jī)。因此，對(duì)重癥和有重癥傾向的病例及高危病例，無(wú)需等待實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，應(yīng)及時(shí)抗病毒治療。有證據(jù)表明，在正確使用前提下，達(dá)菲可顯著降低肺炎/ARDS的風(fēng)險(xiǎn)和住院需求。應(yīng)盡可能在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)用藥(36小時(shí)內(nèi)最佳)。對(duì)發(fā)病已超過(guò)48小時(shí)而未抗病毒治療的重癥患者，仍主張盡早治療。如果沒(méi)有達(dá)菲，應(yīng)給予扎那米韋。但扎那米韋吸入劑只推薦用于成人及7歲以上兒童。

對(duì)已經(jīng)發(fā)生肺炎及ARDS的患者，除抗病毒治療外，保持機(jī)體良好的氧合水平至關(guān)重要。對(duì)于低氧血癥患者應(yīng)積極氧療，以保證血氧分壓>60毫米汞柱，或血氧飽和度>90%。如常規(guī)氧療不能糾正低氧血癥，應(yīng)盡早進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。對(duì)危重患者，宜轉(zhuǎn)入有防控條件的重癥監(jiān)護(hù)(ICU)治療。同時(shí)要加強(qiáng)呼吸道管理，防止機(jī)械通氣的相關(guān)并發(fā)癥，特別是防治耐藥菌引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

特別需要指出的是，目前全球約40%的重癥病例發(fā)生于既往健康的兒童或成人(年齡多在50歲以下)。這提示對(duì)于那些實(shí)行居家治療和觀察的“輕癥”患者不能掉以輕心，要認(rèn)真做好隨訪和觀察，早期識(shí)別重癥表現(xiàn)，并積極應(yīng)對(duì)。