徐雯

（浙江省桐廬縣中醫(yī)院 桐廬311500）

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是消化系統(tǒng)常見危重癥，常繼發(fā)感染、全身炎癥反應綜合征(SIRS)、多器官衰竭(MOF)等嚴重并發(fā)癥。SAP患者會出現(xiàn)明顯的代謝紊亂，營養(yǎng)支持作為SAP綜合治療的手段之一，對其預后具有重要意義。近年來，大量的研究實踐發(fā)現(xiàn)，長期應用腸外營養(yǎng)，胃腸道黏膜可能有萎縮現(xiàn)象，從而導致腸道細菌移位[1]。而腸內營養(yǎng)對減輕急性胰腺炎急性期應激反應和減輕疾病嚴重度方面明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)[2]。我院于2005年1月～2008年12月，對22例急性重癥胰腺炎患者進行早期腸內營養(yǎng)支持，獲得了滿意效果?，F(xiàn)將護理體會介紹如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例，男13例，女9例；年齡26～65歲，平均年齡45歲；其中膽源性胰腺炎16例，有飲酒、暴飲暴食史4例，原因不明2例。急性胰腺炎(AP)的診斷符合中華醫(yī)學會消化病學分會制定的《中國急性胰腺炎診治指南》(草案)[3]：局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；器官功能障礙；Ranson評分≥3分；APACHEⅡ評分≥8分；Bathazar評分為D、E級。患者均行非手術療法，通常于入院后3～4d內進行評估，病情穩(wěn)定后即應用腸內營養(yǎng)，鼻腸管留置時間為10～28 d。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 患者取半坐位或半臥位。采用復爾凱螺旋型鼻腸管，鼻腸管腔內注入20 mL溫開水，以激活引導鋼絲表面潤滑劑，將引導鋼絲插入鼻腸管內，使螺旋型的鼻腸管頭部伸直。測定需要插入的管道長度，并作標記。將鼻腸管頭部蘸少許溫開水，以激活管頭部的潤滑劑,將管道從鼻腔緩慢插入，插至咽喉部時囑患者多做吞咽動作,便于管道順利進入食道，插至第一標記長度時用空針抽吸出胃液后，向管道內注入20 mL水，小心撤出引導鋼絲，然后繼續(xù)插管至第二標記處。最后，于鼻腔外管道30cm處用膠布固定于耳垂部，使留在鼻腔外的管道保持松弛狀態(tài)，便于管道通過幽門，進入空腸。由于SAP患者常有腹脹等胃腸麻痹癥狀,在插管后常規(guī)給大黃液（生大黃15g，加開水150mL浸泡20min，冷卻后濾渣）鼻腸管輸注，3次/d，以增加胃腸蠕動[4]，促進鼻腸管通過幽門進入十二指腸和空腸。經(jīng)X線透視證實鼻腸管前端到達空腸，用膠布將其固定于鼻孔下方，防止滑脫。本組有4例于24h后X線透視鼻腸管仍在胃內，在胃鏡引導下用活檢鉗夾住管道頭部，隨胃鏡一起通過幽門進入十二指腸降部，然后撤出活檢鉗和胃鏡，繼續(xù)給予大黃液鼻腸管輸注。

1.2.2 營養(yǎng)液輸注 腸內營養(yǎng)液采用能全力或瑞素，滴注的前72 h為持續(xù)性緩慢滴注，以后改為輸注16 h、休息8 h的方法。每次輸注前后均需注入50 mL溫開水(或生理鹽水)沖洗管道，防止殘留的營養(yǎng)液堵塞管腔。營養(yǎng)液的輸注可采用重力輸注或輸液泵輸注。

1.3 結果 22例均治愈出院，營養(yǎng)支持過程中3例因輸入能全力發(fā)生腹瀉，經(jīng)減慢輸注速度和調節(jié)溫度后癥狀緩解，繼續(xù)腸內營養(yǎng)支持后未再出現(xiàn)類似癥狀。

2 護理要點

2.1 心理護理 置管前向患者說明插管過程、目的及患者所需配合事項，向患者介紹腸內營養(yǎng)的優(yōu)點及對治療原發(fā)病的益處,以取得患者的合作。

2.2 管道護理 (1)保證鼻腸管前端位于空腸。妥善固定導管，標記鼻腸管插入深度，在鼻腸管鼻孔處留一標志，以便觀察導管是否移位，防治由于管子移位至胃等原因誘發(fā)胰腺炎復發(fā)或加重。(2)保證管道通暢。在每日輸注前后，均以溫開水沖洗管道，防止營養(yǎng)液殘留堵塞管腔，保證管道通暢。

2.3 并發(fā)癥的防治 (1)控制輸注營養(yǎng)液的溫度和速度，防止因營養(yǎng)液輸注引起腹痛、腹脹、腹瀉的發(fā)生。溫度一般以接近體溫為宜，溫度的高低直接影響治療效果,過高容易損傷胃黏膜，過低會導致腸蠕動加快或腸痙攣，病人出現(xiàn)腹痛、腹瀉。早期嚴格控制輸注速度，輸注時根據(jù)病人自身情況隨時調整速度，適應后常用滴速為100～200 mL/h。(2)加強體位管理和口腔護理，防止吸入性肺炎的發(fā)生。將病人置于半臥位進行腸內營養(yǎng)，防止胃潴留及反流。由于多數(shù)經(jīng)鼻腔置管的病人用口呼吸，導致口腔干燥，故應加強口腔護理，預防感染。

營養(yǎng)支持是患者順利渡過SAP急性期、改善機體狀況的重要手段。胃腸道不僅具有消化、吸收功能,還具有免疫、防護功能。腸內營養(yǎng)有助于維護黏膜的完整性，防止細菌和毒素的移位。經(jīng)鼻腸管行腸內營養(yǎng)符合生理過程,對腸黏膜屏障有保護作用，具有經(jīng)濟、安全、方便、實用等特點。

[1]Wilmore DW,Smith RJ,O’Dwyer ST,et al.The gut:a centralorgan after surgical stress[J].J Surgery,1988,104(2):917-923

[2]Kompan L,Kremzar B,Gadzijev E,et al.Effect of early enteralnutrition on intestinal premeability and the development ofmultiple organ failure after multiple injury[J].Intensive Care Med,1999,5(2):157

[3]中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].中華消化雜志,2004,24(3)：190

[4]高艷,何仁勝.生大黃胃管內注入治療急性胰腺炎的臨床觀察[J].時珍國醫(yī)國藥,2007,18（7）：1 751