徐雯

（浙江省桐廬縣中醫(yī)院 桐廬311500）

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是消化系統(tǒng)常見危重癥，常繼發(fā)感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、多器官衰竭(MOF)等嚴(yán)重并發(fā)癥。SAP患者會(huì)出現(xiàn)明顯的代謝紊亂，營(yíng)養(yǎng)支持作為SAP綜合治療的手段之一，對(duì)其預(yù)后具有重要意義。近年來(lái)，大量的研究實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)，胃腸道黏膜可能有萎縮現(xiàn)象，從而導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位[1]。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)減輕急性胰腺炎急性期應(yīng)激反應(yīng)和減輕疾病嚴(yán)重度方面明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)[2]。我院于2005年1月～2008年12月，對(duì)22例急性重癥胰腺炎患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，獲得了滿意效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例，男13例，女9例；年齡26～65歲，平均年齡45歲；其中膽源性胰腺炎16例，有飲酒、暴飲暴食史4例，原因不明2例。急性胰腺炎(AP)的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》(草案)[3]：局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；器官功能障礙；Ranson評(píng)分≥3分；APACHEⅡ評(píng)分≥8分；Bathazar評(píng)分為D、E級(jí)?；颊呔蟹鞘中g(shù)療法，通常于入院后3～4d內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，病情穩(wěn)定后即應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，鼻腸管留置時(shí)間為10～28 d。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 患者取半坐位或半臥位。采用復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，鼻腸管腔內(nèi)注入20 mL溫開水，以激活引導(dǎo)鋼絲表面潤(rùn)滑劑，將引導(dǎo)鋼絲插入鼻腸管內(nèi)，使螺旋型的鼻腸管頭部伸直。測(cè)定需要插入的管道長(zhǎng)度，并作標(biāo)記。將鼻腸管頭部蘸少許溫開水，以激活管頭部的潤(rùn)滑劑,將管道從鼻腔緩慢插入，插至咽喉部時(shí)囑患者多做吞咽動(dòng)作,便于管道順利進(jìn)入食道，插至第一標(biāo)記長(zhǎng)度時(shí)用空針抽吸出胃液后，向管道內(nèi)注入20 mL水，小心撤出引導(dǎo)鋼絲，然后繼續(xù)插管至第二標(biāo)記處。最后，于鼻腔外管道30cm處用膠布固定于耳垂部，使留在鼻腔外的管道保持松弛狀態(tài)，便于管道通過(guò)幽門，進(jìn)入空腸。由于SAP患者常有腹脹等胃腸麻痹癥狀,在插管后常規(guī)給大黃液（生大黃15g，加開水150mL浸泡20min，冷卻后濾渣）鼻腸管輸注，3次/d，以增加胃腸蠕動(dòng)[4]，促進(jìn)鼻腸管通過(guò)幽門進(jìn)入十二指腸和空腸。經(jīng)X線透視證實(shí)鼻腸管前端到達(dá)空腸，用膠布將其固定于鼻孔下方，防止滑脫。本組有4例于24h后X線透視鼻腸管仍在胃內(nèi)，在胃鏡引導(dǎo)下用活檢鉗夾住管道頭部，隨胃鏡一起通過(guò)幽門進(jìn)入十二指腸降部，然后撤出活檢鉗和胃鏡，繼續(xù)給予大黃液鼻腸管輸注。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)液輸注 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液采用能全力或瑞素，滴注的前72 h為持續(xù)性緩慢滴注，以后改為輸注16 h、休息8 h的方法。每次輸注前后均需注入50 mL溫開水(或生理鹽水)沖洗管道，防止殘留的營(yíng)養(yǎng)液堵塞管腔。營(yíng)養(yǎng)液的輸注可采用重力輸注或輸液泵輸注。

1.3 結(jié)果 22例均治愈出院，營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中3例因輸入能全力發(fā)生腹瀉，經(jīng)減慢輸注速度和調(diào)節(jié)溫度后癥狀緩解，繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后未再出現(xiàn)類似癥狀。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 心理護(hù)理 置管前向患者說(shuō)明插管過(guò)程、目的及患者所需配合事項(xiàng)，向患者介紹腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)及對(duì)治療原發(fā)病的益處,以取得患者的合作。

2.2 管道護(hù)理 (1)保證鼻腸管前端位于空腸。妥善固定導(dǎo)管，標(biāo)記鼻腸管插入深度，在鼻腸管鼻孔處留一標(biāo)志，以便觀察導(dǎo)管是否移位，防治由于管子移位至胃等原因誘發(fā)胰腺炎復(fù)發(fā)或加重。(2)保證管道通暢。在每日輸注前后，均以溫開水沖洗管道，防止?fàn)I養(yǎng)液殘留堵塞管腔，保證管道通暢。

2.3 并發(fā)癥的防治 (1)控制輸注營(yíng)養(yǎng)液的溫度和速度，防止因營(yíng)養(yǎng)液輸注引起腹痛、腹脹、腹瀉的發(fā)生。溫度一般以接近體溫為宜，溫度的高低直接影響治療效果,過(guò)高容易損傷胃黏膜，過(guò)低會(huì)導(dǎo)致腸蠕動(dòng)加快或腸痙攣，病人出現(xiàn)腹痛、腹瀉。早期嚴(yán)格控制輸注速度，輸注時(shí)根據(jù)病人自身情況隨時(shí)調(diào)整速度，適應(yīng)后常用滴速為100～200 mL/h。(2)加強(qiáng)體位管理和口腔護(hù)理，防止吸入性肺炎的發(fā)生。將病人置于半臥位進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，防止胃潴留及反流。由于多數(shù)經(jīng)鼻腔置管的病人用口呼吸，導(dǎo)致口腔干燥，故應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防感染。

營(yíng)養(yǎng)支持是患者順利渡過(guò)SAP急性期、改善機(jī)體狀況的重要手段。胃腸道不僅具有消化、吸收功能,還具有免疫、防護(hù)功能。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維護(hù)黏膜的完整性，防止細(xì)菌和毒素的移位。經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合生理過(guò)程,對(duì)腸黏膜屏障有保護(hù)作用，具有經(jīng)濟(jì)、安全、方便、實(shí)用等特點(diǎn)。

[1]Wilmore DW,Smith RJ,O’Dwyer ST,et al.The gut:a centralorgan after surgical stress[J].J Surgery,1988,104(2):917-923

[2]Kompan L,Kremzar B,Gadzijev E,et al.Effect of early enteralnutrition on intestinal premeability and the development ofmultiple organ failure after multiple injury[J].Intensive Care Med,1999,5(2):157

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)[J].中華消化雜志,2004,24(3)：190

[4]高艷,何仁勝.生大黃胃管內(nèi)注入治療急性胰腺炎的臨床觀察[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2007,18（7）：1 751