葉茂 龔光輝 焦鵬富

（1江西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院 南昌330006；2江西中醫(yī)學院2007級研究生 南昌330006；3江西中醫(yī)學院2008級研究生 南昌330006）

2005年5月～2009年5月我院肛腸科開展“中醫(yī)微創(chuàng)”外科手術對復雜性肛瘺術式進行改造和創(chuàng)新，采用主管切開引流、支管拖線術式治療復雜性肛瘺60例，經(jīng)臨床觀察、比較，取得了滿意的療效?，F(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇復雜性肛瘺患者100例，高位復雜性肛瘺37例，低位復雜性肛瘺63例；男性76例，女性24例；年齡18～60歲；病程3個月～5年。患有急慢性腹瀉、肛周皮膚病、心腦血管病、血液病、糖尿病、結(jié)核病者除外。隨機分為治療組60例和對照組40例。

1.2 治療方法 全部觀察病例均采用側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉或腰俞麻醉。治療組采用主管隧道式切開引流支管拖線術治療，對照組采用常規(guī)切除術或切開掛線術治療。

1.2.1 隧道式切開主管 明確主管，將主管切除至原發(fā)性內(nèi)口（多在齒線附近、直腸環(huán)下方），充分敞開瘺管（沿主管方向放射狀切開至肛外，創(chuàng)面大小以達徹底引流為目的），剝離瘺管并切除內(nèi)口（原發(fā)性內(nèi)口），清除瘺道腐敗組織及部分瘢痕。

1.2.2 支管切開拖線 切開外口包括遠端外口和近端外口，其中遠端外口即瘺道的最遠處（可見外口或盲端），外口切開占支管長度1/3或1/2，以盡量少損傷肛管皮膚為原則；將銀質(zhì)球頭探針從外口探入至主管道穿出，帶回10股醫(yī)用絲線（國產(chǎn)10號），兩端打結(jié)固定，放置瘺管內(nèi)絲線應保持松馳狀態(tài)，檢查主管、支管引流是否通暢。多支管者同理一次性處理，無需分期手術。

1.2.3 術后創(chuàng)面處理 肛門換藥，1次/d。肛門洗劑（本院制劑）坐浴10～20min后，主管用紅油膏紗條填充創(chuàng)面換藥，支管拖線涂撒九一丹或八二丹緩慢拖入瘺管中，拖線時間為7～10d。撤線，1次/2d，按5、3、2股撤去全部絲線，佐以棉墊壓迫法直至痊愈。

2 療效觀察

2.1 觀察指標 治愈時間，治愈率，手術前后臨床癥狀觀察隨訪量表（從肛門外形、排便、排氣、疼痛、分泌物等項目，觀察是否有近期手術不良反應，并隨訪1年的復發(fā)率），手術前后生活質(zhì)量表。

2.2 療效評定標準 治愈：癥狀、體征消失，創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)：癥狀、體征改善，創(chuàng)口未痊愈，癥狀積分下降＞3分。未愈：癥狀、體征及癥狀積分無變化。

2.3 療效結(jié)果 治療組一次治愈率97%，對照組一次治愈率85%，有統(tǒng)計學差異；低位復雜性肛瘺治療組治愈時間(23.5±7.3)d，對照組（31.5±9.7）d，高位復雜性肛瘺治療組治愈時間（25.28±6.9）d，對照組（34.45±10.02）d，兩組均有統(tǒng)計學差異；治療組肛門括約肌功能積分明顯低于對照組（P＜0.05），其余臨床癥狀積分無統(tǒng)計學差異；手術前后生活質(zhì)量積分比較：低位肛瘺無明顯差異，治療組高位復雜性肛瘺生活質(zhì)量和信心積分均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。1年后隨訪，治療組無肛門失禁和復發(fā)。

3 討論

肛瘺是最常見的肛門直腸疾病之一，發(fā)病率僅次于痔。目前，對于肛瘺的治療國內(nèi)外均以切除術為主，由此可能造成肛門周圍組織及肛門括約肌較大面積的損傷，影響肛門功能，給患者帶來不便。近幾年來，我院肛腸科根據(jù)中醫(yī)藥線腐脫新生的原理，吸收現(xiàn)代外科微創(chuàng)理念，將主管隧道式切開引流術和支管拖線術有機地結(jié)合起來治療復雜性肛瘺，最大限度地避免肛門周圍組織的損傷，維持肛門正常功能，縮短治療時間，提高治愈率。

本術式操作要點：（1）利用隧道式切開原發(fā)性內(nèi)口和原發(fā)性病灶，徹底引流主管，使主管道無死腔，引流通暢。切開時應注意：處理好原發(fā)性內(nèi)口；深部瘺管穿過直腸環(huán)以上，直腸環(huán)未纖維化（未形成瘢痕）者絕不能一次性切開全部瘺管；瘺道在直腸環(huán)以下可以考慮切開或掛線敞開瘺道。（2）用絲線取代傳統(tǒng)的藥線，因為絲線有良好引流和標志作用，借助絲線的移動將九一丹拖入管腔蝕管，同時絲線的異物刺激導致瘺道周圍組織與括約肌炎性反應而粘連固定，有利于創(chuàng)面愈合。且絲線代替藥線可增加絲線股數(shù)，隨管道腔徑的大小決定拆除拖線與否，或拆除的股數(shù)。拖線術強調(diào)保護肛門括約肌，特別是外括約肌，具瘢痕小、引流通暢等優(yōu)點。