雷震 賴仁歡 張華幀

（廣東省連州市中醫(yī)院 連州513400）

踝關(guān)節(jié)骨折在臨床中較為常見(jiàn)，其治療原則或手術(shù)方案的制定通常以X線為依據(jù)。臨床上踝關(guān)節(jié)骨折約占全身骨折的4%，多由間接外力所致，可造成多種形式的損傷[1]。常規(guī)踝關(guān)節(jié)X線片，僅能提供一維圖像，對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折難以有全面、準(zhǔn)確的判斷，對(duì)需手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折更是極大的制約。近年我們對(duì)需要手術(shù)的踝關(guān)節(jié)骨折病例進(jìn)行術(shù)前CT掃描獲得二維圖像，以評(píng)估分析兩種檢查在術(shù)前分型診斷和術(shù)前手術(shù)方案制定中的差異。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 自2002年8月～2006月7月共收治踝關(guān)節(jié)骨折患者38例接受該方法術(shù)前分型診斷和術(shù)前手術(shù)方案的分析評(píng)估，其中男性26例，女性12例，男女比例為2.2:1；年齡18～57歲，平均年齡38.5歲，其中 16～39歲 28例，40～49歲 5例，50～59歲5例；雙側(cè)8例，單側(cè)30例。致傷原因：車(chē)禍傷27例，高空墜落傷6例，運(yùn)動(dòng)傷3例，扭傷2例。

1.2 影像學(xué)檢查 本組患者均在術(shù)前行踝關(guān)節(jié)常規(guī)平片及CT掃描，常規(guī)平片為：踝關(guān)節(jié)前后片，側(cè)位片，必要時(shí)有斜位檢查。踝關(guān)節(jié)CT掃描為水平位，掃描范圍為從踝關(guān)節(jié)骨折線上緣至外踝下約0.5cm，平行與脛骨的橫斷面進(jìn)行平掃。掃描條件為：120 或 140kV，90 或 110mA，1.0s，512×512 矩陣：采用螺旋方式掃描，層厚為：0.3mm。

1.3 方法及處理 對(duì)病例的診斷均采用DANIS-WEBER分類(lèi)，先由4位醫(yī)生（3位高年質(zhì)的骨科主治醫(yī)生和1位放射科主治醫(yī)生）對(duì)踝關(guān)節(jié)X線片進(jìn)行踝關(guān)節(jié)骨折的術(shù)前分型診斷和術(shù)前手術(shù)方案選擇的評(píng)估，然后再對(duì)踝關(guān)節(jié)CT掃描的圖像進(jìn)行分析評(píng)估。

2 結(jié)果

（1）按照 DANIS-WEBER 分類(lèi)[2]：平片診斷有A16例，A25例，A35例，B11例，B29例，B33例，C12例，C25例，C32例；CT 掃描后診斷為：A16例，A22例，A38例，B11例，B22例，B310例，C12例，C25例，C32例。分型的漏診率為26.3%，而進(jìn)行CT掃描38例骨折均顯示良好，對(duì)52.6%的患者提供額外的信息，發(fā)現(xiàn)無(wú)移位的骨折線、更多的骨折塊、更加嚴(yán)重的壓縮或粉碎，尤其對(duì)涉及關(guān)節(jié)面的骨折及有合并跟骨骨折者有明顯優(yōu)勢(shì)。（2）手術(shù)方案的選擇：對(duì)漏診的10例更改了手術(shù)方案,對(duì)原先無(wú)需固定下脛腓聯(lián)合分離的病例，采用三面皮質(zhì)釘給予固定下脛腓聯(lián)合分離，后踝骨折采用拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)。（3）手術(shù)入路的選擇:對(duì)內(nèi)踝骨折合并后踝骨折的采用踝關(guān)節(jié)后路拉力螺釘固定術(shù)。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重量最大的屈戍關(guān)節(jié)，站立時(shí)全身重量均落到踝關(guān)節(jié)上，行走時(shí)的負(fù)荷值為體重的5倍，日常生活中行走、跳躍活動(dòng)主要依靠踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)[3]。當(dāng)發(fā)生骨折、脫位或韌帶損傷時(shí)，如果治療不當(dāng)，都會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重的影響。踝關(guān)節(jié)骨折的類(lèi)型及移位形式復(fù)雜，外傷性骨折通過(guò)常規(guī)X線檢查，一般能明確診斷，但臨床中常因關(guān)節(jié)部位的多骨重疊，觀察骨折線與碎骨片移位情況困難而發(fā)生漏診，僅憑X線平片很難對(duì)各型骨折的骨折位置、成角、分離和骨折斷端形態(tài)等特征進(jìn)行全面的診斷分析，特別是后踝部分更為困難[4]。踝關(guān)節(jié)CT掃描技術(shù)能直觀地顯示骨折的特征，踝關(guān)節(jié)常規(guī)CT掃描為橫軸位掃描，雖然存在一定的局限性：對(duì)骨折部位的大小及移位程度無(wú)法立體顯示；但可以清楚顯示涉及關(guān)節(jié)面及橫行的骨折范圍、大小及左右移位情況，使臨床醫(yī)生可以在二維立體空間對(duì)骨折有全面的認(rèn)識(shí)[5，6]。CT可以準(zhǔn)確顯示內(nèi)、外踝及后踝的骨折類(lèi)型及移位情況，指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定周密、詳細(xì)的手術(shù)方案，因此在踝關(guān)節(jié)骨折的診斷分型和決定手術(shù)徑路與固定方式方面有非常大的優(yōu)越性。本組3例患者的X線片顯示為內(nèi)踝骨折，而螺旋CT掃描圖像顯示合并有后踝骨折，我們對(duì)該患者采用踝關(guān)節(jié)后路同時(shí)對(duì)內(nèi)踝和后踝采用拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)，若無(wú)CT掃描圖像而單純按X線片必然會(huì)對(duì)該患者漏診及選擇錯(cuò)誤的內(nèi)固定方式。對(duì)后踝骨折治療目前認(rèn)為只要不超過(guò)關(guān)節(jié)面的20%，就可以保守治療(石膏外固定6周)。如果后踝骨折塊較大、移位程度嚴(yán)重而采用保守治療則不合適。但如果后踝骨折為粉碎性，采用手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)是不合理的。我們通過(guò)對(duì)踝關(guān)節(jié)CT圖像分析骨折塊的大小及移位程度，對(duì)骨折塊較大、移位程度嚴(yán)重者采用手術(shù)治療，對(duì)減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和骨折不愈有極大的作用。對(duì)下脛腓關(guān)節(jié)分離的治療，復(fù)位不滿意需要用拉力螺釘固定。僅憑X線片很難判斷是前側(cè)韌帶還是后側(cè)韌帶引起的分離，是否有韌帶的完全斷裂損傷。但通過(guò)CT掃描圖像分析可以獲得直觀的影像，對(duì)術(shù)前治療方案的決定有指導(dǎo)作用，對(duì)提高手術(shù)的治愈率有很關(guān)鍵的作用[7，8]。

總之，踝關(guān)節(jié)CT掃描圖像能為臨床醫(yī)生選擇合適的治療方案、決定手術(shù)入路和固定方案提供可靠的依據(jù)[9]。但不可否認(rèn)，X線檢查還是目前診斷外傷性骨折的最基本方法，因?yàn)槌Ｒ?guī)X線機(jī)器普及，費(fèi)用低，使用簡(jiǎn)便。綜上所述，筆者認(rèn)為踝關(guān)節(jié)CT掃描可以清晰顯示后踝骨折塊的大小和粉碎情況、骨折線方向、骨折塊偏內(nèi)側(cè)還是外側(cè)以及關(guān)節(jié)面塌陷等情況，使醫(yī)生術(shù)前真正對(duì)骨折具體情況做到心中有數(shù)，從而選擇正確的內(nèi)固定方式。

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