何平 文勇 張勇

（四川省廣元市中醫(yī)院 廣元628000）

急性胰腺炎是一種常見并且嚴(yán)重的急腹癥，是胰酶對(duì)胰腺本身自身消化引起的化學(xué)性炎癥[1]。病理上可分為水腫型和出血壞死型，水腫型常能自限，通常在發(fā)作數(shù)日后可完全恢復(fù)，而出血壞死型病情危重、病死率高，通常需要手術(shù)處理。多層螺旋CT較常規(guī)CT具有更高的速度、更薄的準(zhǔn)直器，在三個(gè)斷面上均能得到清晰的容積圖像，并具有強(qiáng)大的后處理功能，可進(jìn)行曲面重建、多平面重建，極大地提高了CT對(duì)急性胰腺炎及其并發(fā)癥的診斷能力[2]?，F(xiàn)回顧性分析21例急性胰腺炎的臨床及多層螺旋CT資料，以探討多層螺旋CT對(duì)急性胰腺炎及其并發(fā)癥的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，男13例，女8例；年齡最小24歲，最大71歲，其中30～50歲占85.7%。臨床上表現(xiàn)為劇烈腹痛、惡心嘔吐。查體：腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，腸鳴消失。其中急性進(jìn)行性上腹劇痛16例，放射到腰背部10例，伴惡心、嘔吐12例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高17例，血尿淀粉酶升高17例，有膽囊炎膽石癥5例，多年飲酒史8例。21例經(jīng)臨床化驗(yàn)及腹腔穿刺證實(shí)，其中4例經(jīng)手術(shù)確診。

1.2 CT檢查 均于發(fā)病2d內(nèi)首次掃描，最長復(fù)查時(shí)間為6周，使用GE公司HISpeed Dual多層螺旋CT機(jī)平掃和增強(qiáng)掃描，使用高壓注射器以3～4 mL/s流速靜脈注射碘海醇（300 mg/mL）100 mL，行上腹部三期（動(dòng)脈期、門靜脈期、延時(shí)期）薄層螺旋掃描，全部病例均行胰腺曲面重建、容積重建，有助于顯示胰管和膽管以及胰腺周圍結(jié)構(gòu)，以便更直觀、清楚地觀察胰腺大小、形態(tài)、密度、邊緣及胰腺周圍、胸腹腔有無液體等情況。

1.3 急性胰腺炎CT分級(jí) 根據(jù)CT圖像，將急性胰腺炎分為5級(jí)。A級(jí)：胰腺及胰周顯示正常；B級(jí)：胰腺局部或彌漫性腫大（包括輪廓不規(guī)則、密度不均勻、胰管擴(kuò)張、局限性積液），但無胰周受侵；C級(jí)：胰腺本身異常，伴胰周脂肪炎性改變，無積液征象；D級(jí)：除胰腺病變外，胰周有單發(fā)性積液區(qū)；E級(jí)：除胰腺病變外，胰周有兩個(gè)或多個(gè)積液區(qū)，或在胰內(nèi)或胰周有氣泡。將A、B、C級(jí)歸為水腫型，D、E級(jí)歸為出血壞死型。

2 結(jié)果

2.1 急性水腫型胰腺炎 共17例，占81.0%。其中2例（9.5%）屬A級(jí)，胰腺無明顯異常；9例（42.8%）屬B級(jí)，其中1例呈局限性胰頭增大，1例胰體增大，1例呈局限性胰尾增大，其余均為彌漫性增大；6例（28.6%）為C級(jí)。8例伴有少量胸腔積液。

2.2 急性出血壞死型胰腺炎 共4例，占19.0%，其中1例（4.8%）屬D級(jí)，3例（14.3%）屬E級(jí)。4例均有不同程度胰外液潴留，全部在小網(wǎng)膜囊內(nèi)及胃脾之間，大部分累及雙腎前間隙及伴有吉氏筋膜增厚。胰腺出血壞死表現(xiàn)為胰腺內(nèi)點(diǎn)狀、片狀或大范圍無增強(qiáng)效應(yīng)的低密度壞死灶。胰周間隙滲出及積液4例，2例并發(fā)胰周膿腫，1例假囊腫形成，2例繼發(fā)感染。

3 討論

3.1 急性胰腺炎病因 本病常由暴飲暴食、酗酒、膽道結(jié)石、感染、外傷等因素誘發(fā)。上述各種病因?qū)е乱认賹?dǎo)管阻塞，胰管內(nèi)張力增高，胰液外溢，胰蛋白酶原被激活為胰蛋白酶引起胰腺組織的自溶，同時(shí)膽鹽激活脂肪酶，導(dǎo)致脂肪壞死，嚴(yán)重時(shí)胰體組織廣泛壞死，間質(zhì)小血管壁壞死時(shí)可引起出血。其病情兇險(xiǎn)，因胰腺水腫使其體積明顯增大，且增大程度與臨床嚴(yán)重程度相一致。所以當(dāng)臨床懷疑為胰腺炎時(shí)，應(yīng)及時(shí)做CT檢查，為臨床估計(jì)預(yù)后、制定治療方案提供可靠依據(jù)。

3.2 急性胰腺炎的CT表現(xiàn)

3.2.1 胰腺形態(tài)體積改變 單純性急性胰腺炎病變較輕，CT掃描可無陽性表現(xiàn)，胰腺體積增大可表現(xiàn)為彌漫性或局限性增大。胰腺體積腫大、形態(tài)不規(guī)則、輪廓模糊改變對(duì)急性胰腺炎的CT診斷有較大價(jià)值，可作為診斷依據(jù)。

3.2.2 胰腺密度改變 是急性胰腺炎分型的主要依據(jù)。急性單純性胰腺炎密度一般較均勻或輕度減低，表示胰腺炎性水腫。急性壞死型胰腺炎可見胰腺內(nèi)不同程度和范圍的低密度區(qū)，增強(qiáng)后顯示胰實(shí)質(zhì)局灶和彌漫的不強(qiáng)化區(qū)，合并出血，其內(nèi)伴有點(diǎn)、片狀高密度灶，CT值60～70 HU。胰腺壞死多累及體尾部，胰頭部血供側(cè)支循環(huán)豐富，很少發(fā)生壞死。

3.2.3 胰周改變 炎癥累及胰周脂肪組織，胰周脂肪層模糊、消失。炎癥滲液進(jìn)入胰周脂肪間隙，胰腺被膜增厚掀起，腎旁間隙內(nèi)常見液體潴留，腎前筋膜增厚，CT表現(xiàn)為模糊條索狀影。單純胰周積液CT值低＜15 HU，如CT值較高＞25 HU是伴有脂肪壞死的指征[3]。

3.2.4 胰外表現(xiàn) （1）腹水：是胰腺非特異性炎性滲出的結(jié)果，常表現(xiàn)為小網(wǎng)膜囊及腹膜腔和左側(cè)結(jié)腸旁溝積液。當(dāng)胰管破裂時(shí)，胰液外溢，溢出胰液積聚在胰腺前或外側(cè)的包膜下，形成胰內(nèi)積液；積聚胰液增多達(dá)一定程度時(shí)，胰腺包膜破裂，胰沿著筋膜間隙向各個(gè)方向擴(kuò)散。因小網(wǎng)膜囊與胰腺僅相隔一薄層結(jié)締組織和壁層腹膜，因此該處最常受累。腹膜后腔為另一薄弱點(diǎn)，因此左側(cè)結(jié)腸旁溝亦常受累。由此可見，在急性胰腺炎術(shù)前及術(shù)后CT檢查，腹腔積液量的增強(qiáng)及減少可作為判斷病情惡化或好轉(zhuǎn)的參考指標(biāo)之一。（2）胸水：胸腔內(nèi)積液量一般都較少，可能是急性胰腺炎全身中毒反應(yīng)在胸膜的一種表現(xiàn)，胸水多為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)，有時(shí)兩下肺可見絮狀模糊陰影。（3）假性囊腫：既可以出現(xiàn)在胰實(shí)質(zhì)內(nèi)也可出現(xiàn)在胰外，可單發(fā)或多發(fā)。大約在胰腺炎病程的4～6周內(nèi)形成，是由于積液未能及時(shí)吸收，被纖維組織粘連包裹而成。

3.3 CT增強(qiáng)掃描診斷急性胰腺炎的意義 分辨急性胰腺炎是水腫型還是出血壞死型，對(duì)診斷急性胰腺炎類型、判斷預(yù)后、制訂治療方案具有重要意義，CT增強(qiáng)掃描在這一方面具有獨(dú)特之處。急性單純水腫型胰腺炎由于血管擴(kuò)張、血流量增多、血管通透性增加，CT增強(qiáng)掃描時(shí)胰腺顯示均明顯強(qiáng)化；急性出血壞死型胰腺炎由于胰腺血供不足，增強(qiáng)效應(yīng)降低，胰腺壞死區(qū)不強(qiáng)化，表現(xiàn)為增強(qiáng)掃描后的低密度區(qū)。

3.4 診斷與鑒別診斷 根據(jù)臨床資料結(jié)合血清、尿淀粉酶實(shí)驗(yàn)及B超檢查，急性胰腺炎一般可作出明確診斷。CT檢查不僅可以顯示胰腺壞死的程度、部位、范圍，還可以了解病變的消退、吸收和進(jìn)展情況，因此是確診急性胰腺炎比較可靠的手段。在鑒別診斷方面，壞死性胰腺炎需與單純胰腺炎及胰腺其它疾病進(jìn)行鑒別診斷。單純性胰腺炎：以胰腺的一過性水腫為特點(diǎn)，CT表現(xiàn)為胰腺局灶性或彌漫性腫大、輪廓稍模糊等，且臨床癥狀輕，經(jīng)保守治療或支持治療24～72 h，癥狀基本好轉(zhuǎn)。胰腺腫瘤：胰腺的良、惡性腫瘤都可引起胰腺局部或大部腫塊，良性進(jìn)展緩慢，臨床癥狀輕微；CT表現(xiàn)為密度均勻的實(shí)質(zhì)性或囊性或囊實(shí)性占位，大部分無分葉，可有鈣化。胰腺惡性腫瘤最常見的是胰腺癌，CT掃描胰腺局部實(shí)質(zhì)性腫塊或彌漫性腫大，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，腹膜后、肝門、脾門淋巴結(jié)腫大，膽總管、胰管擴(kuò)張，臨床無急腹癥表現(xiàn)。

綜上所述，CT檢查特別是增強(qiáng)掃描在診斷急性胰腺炎中具有十分重要的價(jià)值，對(duì)急性胰腺炎能做出定性診斷，并能確定炎癥類型及清楚顯示炎癥的蔓延范圍及途徑，為臨床治療提供及時(shí)可靠的依據(jù)，是目前診斷急性胰腺炎比較有效可靠的檢查方法，也是診斷不明原因急腹癥最好的鑒別手段。CT不但能協(xié)助臨床在手術(shù)前明確胰腺炎的診斷與類型，而且能為臨床提供合理的治療方案并做出預(yù)后的診斷。因此，在患者病情允許的情況下，應(yīng)將CT檢查作為診斷胰腺炎的首選方法。

[1]陳再智,耿燕.急性胰腺炎的CT診斷[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2003,11（11）：812

[2]李曉輝,李晉.螺旋CT對(duì)急性胰腺炎脾并發(fā)癥的診斷價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2006,22（1）：57-59

[3]繆錦芬,王超英,陳再智,等.急性胰腺炎的CT診斷[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué),2009，9(4)：14-16