(上海市閘北區(qū)市北醫(yī)院骨科,上海,200435)

跟骨為足部最大的跗骨,而跟骨骨折在足部骨折中也較為常見,占跗骨骨折的60%～65%,占全身骨折的2%[1]。跟骨骨折近年來呈明顯上升趨勢,多由于瞬間強大暴力造成,而且致殘率較高,并發(fā)癥多,對其治療尚存在爭議[2]。本院2003年～2008年對18例跟骨骨折患者進行了切開復(fù)位內(nèi)固定治療,患足功能恢復(fù)滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究18例中,男15例16足,女2例2足。年齡17～63歲,平均41歲。16足為高處墜落傷,2足為交通事故傷,均為閉合性骨折。合并腰椎骨折4例,橈骨遠端骨折2例。骨折按Essex-Lopresti分類[3]:Ⅰ型舌形骨折4足,Ⅱ型11足,Ⅲ型3足。手術(shù)時間選擇在傷后1～7 d,平均3 d。

1.2 術(shù)前準備

術(shù)前所有患者均常規(guī)行跟骨側(cè)位、軸位X線片檢查,并行CT重建了解骨折情況。術(shù)前常規(guī)將患肢抬高,并應(yīng)用消腫藥物減輕患足局部水腫,防止張力性水皰發(fā)生,有利于手術(shù)時保持良好的皮膚條件。

1.3 手術(shù)方法

單側(cè)骨折取健側(cè)臥位,雙側(cè)骨折取俯臥位。行跟骨外側(cè)“L”形切口,縱形切口起點位于外踝尖近端5 cm處,跟腱和腓骨長短肌腱之間,平行跟腱向下,至外踝尖下方2 cm處弧形轉(zhuǎn)向水平延伸至第5跖骨基底部。一次性切開皮膚和皮下組織,術(shù)中應(yīng)緊貼跟骨外側(cè)壁的骨膜下做銳性全層剝離,避免鈍性分離皮下組織,以保護皮瓣下的毛細血管,不使用電刀切開和止血。用3枚克氏針從皮瓣下分別鉆入腓骨、距骨和骰骨后向上彎曲,代替拉鉤以擴大顯露(也可用絲線牽開皮瓣),顯露距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié),充分暴露跟骨外側(cè)壁,避免反復(fù)牽拉皮緣造成血管及神經(jīng)損傷。切開腓骨肌腱鞘,牽開腓骨長短肌,打開關(guān)節(jié)囊,撬開跟骨骨折部,觀察骨折程度。根據(jù)骨折嵌插、翻轉(zhuǎn)情況予以撬撥復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面,必要時可在跟骨結(jié)節(jié)處打入一枚斯氏針予以牽引幫助復(fù)位。直視下復(fù)位,骨缺損部可用自體髂骨或人工骨填塞,恢復(fù)跟骨正常形態(tài)和關(guān)節(jié)面平整,恢復(fù)Boh ler角、Gissane角。選用合適的可塑形跟骨鈦鋼板貼附于跟骨外側(cè)固定載距突骨塊、內(nèi)外側(cè)壁骨塊、粗隆部骨塊及后關(guān)節(jié)面骨塊,在載距突下方的螺釘要斜向上10°左右以抓位載距突、靠后的螺釘應(yīng)向下斜以便進入跟骨體后部較致密的骨質(zhì)內(nèi)。活動距下關(guān)節(jié)檢查固定的牢固度與活動度。術(shù)畢未放置引流,加壓包扎,不使用外固定。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患肢抬高,并應(yīng)用脫水劑和抗生素常規(guī)治療。術(shù)后第2天行足趾功能鍛煉。6周不完全負重功能鍛煉,X線檢查骨折愈合后可逐步負重行走。

2 結(jié) 果

本組病例均經(jīng)1～3年的隨訪,平均隨訪時間為22個月。均獲骨性愈合,其中5例傷足行自體髂骨植骨,10例行人工骨植骨,無不良反應(yīng),18例傷足外形均正常,雙側(cè)跟骨寬度基本一致。X線片測量 Bohler角 25°～40°,平均為 35°。有2例患足出現(xiàn)傷口部分皮緣壞死,經(jīng)換藥及使用抗生素后創(chuàng)面均愈合。采用M aryland Foot Score[4]評分標準,從疼痛與功能兩方面具體評定,總分100分。本組 18例中,優(yōu)(90～100分)6例;良(75～89分)9例;中(50～74分)2例;差(<50分)1例,優(yōu)良率為83.3%。

3 討 論

3.1 手術(shù)治療跟骨骨折的必要性

跟骨在足部負重和行走方面具有重要的作用,主要由松質(zhì)骨組成。損傷多為高處墜落所致,骨折大多波及跟距關(guān)節(jié)面,造成跟距關(guān)節(jié)面塌陷、骨質(zhì)缺損、跟骨橫徑變寬。跟骨骨折的治療目的是要整復(fù)損傷的距下關(guān)節(jié),保持其平整,恢復(fù)Bohlers角,矯正跟骨體寬度和后足的線性排列,以維持足弓正常的負重關(guān)系,避免由于跟骨變寬及內(nèi)翻畸形而致殘[5-7]。隨著CT技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用,對跟骨骨折的理解進一步加深,為治療提供了幫助,手術(shù)治療已被臨床廣泛采用。Geel[8]報道跟骨骨折手術(shù)良好率為88%。

3.2 手術(shù)治療跟骨骨折術(shù)中注意點

通常使用足部外側(cè)的“L”形切口,縱切口緊貼跟腱前緣,水平切口沿跟腱和足跟外側(cè)之間所謂的赤白交界走行,切口自外踝后方轉(zhuǎn)向前時應(yīng)成弧形拐彎,這樣切口既位于兩個血管的交接處,可確保切口的兩邊都能得到最大的血液供應(yīng),又避免了皮瓣角部的壞死;術(shù)中不可隨意摘除游離骨塊;復(fù)位時將足部跖屈并擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)壁,盡量恢復(fù)跟骨的長度、高度和寬度。目前臨床上對跟骨骨折的手術(shù)治療多采用跟骨鋼板或AO可塑形跟骨鈦鋼板內(nèi)固定,術(shù)中根據(jù)需要將鋼板塑性,使之與跟骨緊貼[9-11]。由于鋼板較薄,可減少切口縫合張力,有利于切口愈合。

3.3 植骨及并發(fā)癥防治

術(shù)中植骨可促進愈合,維持復(fù)位后跟骨的長度和高度,對關(guān)節(jié)面起到支撐作用,避免由于骨質(zhì)缺損造成晚期距下關(guān)節(jié)塌陷。高堂成等[12]對跟骨粉碎性骨折和伴有關(guān)節(jié)面塌陷的骨折常規(guī)給予植骨,認為植骨可以填補骨缺損形成的空腔,防止血腫形成,降低感染發(fā)生率。若存在皮質(zhì)骨缺損時,應(yīng)盡量采用自體皮質(zhì)骨充填支撐。跟骨骨折手術(shù)治療的主要并發(fā)癥是皮膚壞死和感染,且后果嚴重,甚至比非手術(shù)治療效果更差[13-14]。筆者體會是,手術(shù)時間的選擇、術(shù)中微創(chuàng)操作、銳性切割、禁用電刀、不粗暴剝離、縮短手術(shù)時間,是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。有條件時應(yīng)立即行急診手術(shù),超過24 h或有合并傷時,可待局部腫脹消退、無張力性水泡時進行。

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