廣東醫(yī)學(xué)院附屬西鄉(xiāng)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(深圳 518102) 葉彩云 唐 巍 李仙梅

晚期產(chǎn)后出血是分娩 24h以后的產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血,以產(chǎn)后 1～ 2周發(fā)病最常見,亦有遲至產(chǎn)后 6周發(fā)病者,是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一。出血可表現(xiàn)為持續(xù)或間斷,也可表現(xiàn)為一次急驟大量出血,甚至發(fā)生失血性休克,嚴(yán)重者需切除子宮才能挽救。晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率有較大的波動(dòng)范圍,其發(fā)生率在國內(nèi)約為 0.12%～ 0.40%[1～3]。 我們對(duì) 9例經(jīng)各種保守治療無效的晚期產(chǎn)后出血患者采用放射性介入治療,效果滿意,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 9例晚期產(chǎn)后出血患者,年齡 21～37歲,平均 29歲。經(jīng)產(chǎn)婦 1例,初產(chǎn) 8例。分娩方式與出血原因:剖宮產(chǎn)術(shù) 5例,均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù),其中子宮切口愈合不良 2例,子宮復(fù)位不良 2例,產(chǎn)褥感染 1例;陰道分娩 4例,其中胎盤膜殘留 1例,子宮復(fù)位不良 2例,產(chǎn)褥感染 1例。出血時(shí)間與出血量:最早發(fā)生于產(chǎn)后 3d,最晚發(fā)生于產(chǎn)后 38d,6例發(fā)生于產(chǎn)后 2周以內(nèi)。出血量 400～ 3 500ml不等,表現(xiàn)為“惡露增多”、中等量、持續(xù)或間斷的陰道流血或陣發(fā)性大出血伴有血凝塊。出血持續(xù)時(shí)間最短 1例為 3h,最長 1例為 14h。實(shí)驗(yàn)室檢查:血小板異常 8例,纖維蛋白原異常 6例,9例均為重度貧血 Hb最低 30g/L。9例患者均給予抗感染、加強(qiáng)宮縮、支持治療、抗休克治療等措施,出血無明顯好轉(zhuǎn)而行放射性介入治療。

2 治療方法 給輸血、抗休克、抗感染的同時(shí)消毒、鋪巾。局麻下在右側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)股動(dòng)脈博動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)穿刺,采用 Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈,成功置入血管內(nèi)導(dǎo)管鞘,經(jīng)鞘將 5F cobra導(dǎo)管置入左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈,證明實(shí)后超選擇進(jìn)入左側(cè)子宮動(dòng)脈,行子宮動(dòng)脈造影,見子宮動(dòng)脈過曲,分支增多,監(jiān)視下推注明膠海綿顆粒,術(shù)畢造影未見左側(cè)子宮動(dòng)脈顯影,左側(cè)子宮動(dòng)脈閉塞,同法行右側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞。證實(shí)動(dòng)脈完全栓塞,無出血后將管與皮膚縫合固定,觀察 24h后拔管。術(shù)后常規(guī)給予抗生素治療,觀察生命體征。

結(jié) 果

9例晚期產(chǎn)后出血患者經(jīng)介入治療后陰道出血基本消失,1例僅有少許血性分泌物,術(shù)后血壓、脈博、呼吸等生命體征平穩(wěn),栓塞均一次成功。并發(fā)癥:發(fā)熱 2例,體溫 37.2～ 38.8℃,2～ 3d后消失。 4例出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛,4～8d后自行緩解。未見其他并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

晚期產(chǎn)后出血是產(chǎn)褥期的嚴(yán)重并發(fā)癥,其發(fā)生的原因有:胎盤殘留和(或 )胎膜殘留,宮腔感染,胎盤粘連、植入及穿透,剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染裂開或手術(shù)損傷等,而隨著剖宮產(chǎn)率的增加,晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率也明顯上升[4],剖宮產(chǎn)術(shù)發(fā)生的晚期產(chǎn)后出血的原因主要是切口愈合不良和子宮復(fù)位不良。目前剖宮產(chǎn)術(shù)式多采用子宮下段橫切口,在行子宮下段橫切口時(shí),可能將向下斜行的子宮動(dòng)脈分支切斷,致使切口處,尤其是切口下緣血供不足,造成切口愈合不良。子宮橫切口的位置選擇,對(duì)切口愈合亦有一定關(guān)系,位置太高,切口上下緣厚薄不一,對(duì)合不良;位置太低,切口下緣越接近宮頸愈合能力越差,因此處主要為結(jié)締組構(gòu)成,局部血液供應(yīng)不良,組織愈合能力差,易出現(xiàn)切口感染及愈合不良。剖宮產(chǎn)的時(shí)機(jī)選擇也很重要,要盡量避免在宮口開全后手術(shù),此時(shí)子宮下段己很薄,胎頭位置較低,手術(shù)時(shí)勉頭困難,易致切口撕裂,出血多[5,6]?？p合技術(shù)也是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)后產(chǎn)后出血的主要原因,縫線過緊過密造成血液循環(huán)障礙,最終導(dǎo)致組織缺血壞死、感染,當(dāng)切口局部壞死感染與閉合的血管重新開放,可導(dǎo)致大量出血。子宮切口感染,子宮切口壞死,往往易導(dǎo)致感染,而感染又反過來影響切口愈合,而導(dǎo)致切口裂開出血。

晚期產(chǎn)后出血的治療:以抗感染、子宮收縮劑、支持治療及清宮為主,同時(shí)尋找出血的原因并根據(jù)病因進(jìn)行治療。剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血,以往在保守治療無效時(shí),常采取子宮切除,而子宮切除則意味著產(chǎn)婦子宮的永久喪失。子宮不僅僅是一個(gè)生育器官,而且具有內(nèi)分泌功能,卵巢血供的 50%來源于子宮動(dòng)脈卵巢分支,切除子宮勢(shì)必影響卵巢的內(nèi)分泌功能[7],且子宮作為構(gòu)成女性的第二性征之一,也維持了一女性自身的完整性。子宮切除勢(shì)必給育齡期婦女(尤其是有生育要求的女性)造成不可換回的損失,且有可能影響家庭的穩(wěn)定和幸福。而經(jīng)皮行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),能有選擇性地栓塞出血?jiǎng)用},很快查明出血部位,止血迅速有效,具有時(shí)間短、損傷小、恢復(fù)快、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)然本手術(shù)不能亂用,亦不能解決所有產(chǎn)后出血問題,如子宮破裂、胎盤植入仍需進(jìn)行子宮切除術(shù)。

介入治療的優(yōu)點(diǎn):(1)手術(shù)時(shí)間短:選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)采用 Seldinger技術(shù),穿刺股動(dòng)脈僅需局麻,穿刺部位的切口僅 3mm左右。手術(shù)操作時(shí)間僅 20～30min,而剖腹探查術(shù)需時(shí)間 100min左右,這為搶救休克病人節(jié)約了寶貴時(shí)間。 (2)損傷小保留子宮:無需開腹從而對(duì)其他器官干擾小,并且保留了子宮。 (3)對(duì)有凝血功能障礙者更有利:對(duì)有凝血功能障礙的患者,是剖腹探查的絕對(duì)禁忌證,而介入治療穿刺股動(dòng)脈創(chuàng)面小、出血少,且股動(dòng)脈表淺,易于壓迫止血,故此類病人只是介入治療的相對(duì)禁忌證。 (4)恢復(fù)快:由于手術(shù)時(shí)間短,損傷小,栓塞效果好,故病人恢復(fù)快。 (5)不良反應(yīng)少:一般無明顯不良反應(yīng)或極輕微,主要不良反應(yīng)是發(fā)熱和疼痛。本組 2例術(shù)后體溫偏高,但 2～ 3d后消失,無其他不適。(6)療效好:由于在動(dòng)脈造影響下直接可以找到出血血管,有針對(duì)性地進(jìn)行栓塞治療,效果良好。本組 9例患者均于栓塞后止血,1例僅有少許血性分泌物。

綜上所述,介入栓塞治療晚期產(chǎn)后出血的意義在于通過血管造影,準(zhǔn)確了解盆腔動(dòng)脈出血部位的出血情況,選擇性的進(jìn)行血管栓塞,達(dá)到迅速止血的目的,且治療時(shí)間短,止血部位準(zhǔn)確,見效快,術(shù)后并發(fā)癥少,患者康復(fù)快,保留女性生殖器官,容易被患者接受。因此對(duì)于晚期產(chǎn)后出血患者,在保守治療無效時(shí),應(yīng)及時(shí)行介入治療,即能明確診斷又能實(shí)施積極的病因治療。

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