陜西省榆林市第二醫(yī)院急救中心(榆林 719000) 黃中華

目前,原發(fā)性高血壓的診斷絕大多數(shù)地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然依靠測(cè)量瞬間血壓及多次重復(fù)測(cè)量數(shù)值來(lái)判斷;因此,不能反映患者血壓全面情況,難以捕捉最高血壓值和最低血壓值,難以掌握全天血壓波動(dòng)規(guī)律,這樣就影響了對(duì)血壓變化的全面了解和合理用藥,也就影響了對(duì)高血壓病的控制。我院于 1997年 1月至2007年 10月對(duì) 232例高血壓病進(jìn)行 24h動(dòng)態(tài)觀察,總結(jié)出血壓規(guī)律,有針對(duì)性地用藥,提高高血壓病的控制率。

資料與方法

1 研究對(duì)象 本研究對(duì)象主要為自 1997～2007年內(nèi)科門(mén)診就診、住院患者及健康體檢者共 232例,經(jīng)內(nèi)科檢查排除了繼發(fā)性高血壓,其中男 168例,女 64例,年齡 26～ 79歲,平均 49±14歲。診斷標(biāo)準(zhǔn):高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考 2003年世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓聯(lián)盟高血壓防治指南(WHO/ISH),入選的高血壓病患者主要為 1、2級(jí),在接受 24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)的患者不得接受降壓藥物、鎮(zhèn)靜催眠等藥物,受試者當(dāng)日避免劇烈活動(dòng)及情緒波動(dòng),禁煙、酒、咖啡,清晨 6:00時(shí)起床,晚上 22:00時(shí)休息。

2 研究方法 對(duì)所有接受檢查者均建立登記薄,詳細(xì)記錄一切情況,并采用美國(guó) GH無(wú)創(chuàng)性攜帶式血壓監(jiān)測(cè)儀,袖帶固定于左上臂,記錄收縮壓、舒張壓、平均壓和心率四個(gè)參數(shù)。日間(6:30～ 22:30)每隔 20min自測(cè) 1次,24h測(cè)得血壓為 48次(或以上),受檢者日常活動(dòng)和生活起居不受限制,只囑患者在自動(dòng)測(cè)試時(shí)左上肢保持相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài),以保證數(shù)據(jù)的可靠性,測(cè)試數(shù)據(jù)已做精確性和可靠性檢驗(yàn)。有效血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)必須大于總血壓記錄次數(shù)的 80%,否則重復(fù)記錄,記錄結(jié)束后使用數(shù)據(jù)分析儀打印有效監(jiān)測(cè)次數(shù)、測(cè)壓時(shí)間和血壓值,從而獲取監(jiān)測(cè)時(shí)間內(nèi)的血壓數(shù)值及變化情況。

結(jié) 果

重度高血壓 32例,均為男性,24h血壓持續(xù)升高,夜間血壓下降小于 10%,無(wú)明顯曲線。其余 200例為輕、中度高血壓病,晨間 6時(shí)后血壓由正常逐漸上升,約 7:30～ 9:00時(shí)達(dá)第一峰值 156例,約占 78%,與資料報(bào)道相符。白天血壓維持相對(duì)較高水平,下午 7:00～9:00時(shí)再次達(dá)第二峰值 148例,約占 74%,與資料報(bào)道時(shí)間 (16～20時(shí))略有不符,零晨 1:00～ 3:00時(shí)處于最低谷,其余時(shí)間維持在正常狀態(tài)。其中 40歲以下的 24例,40歲以上的 208例(男 168例,女 64例),無(wú)明顯變化的 32例,總升高率 76%。男、女血壓水平無(wú)顯著性差異(P＜0.05)。詳見(jiàn)附表。

附表 男女性原發(fā)性高血壓患者血壓水平對(duì)比

附表 男女性原發(fā)性高血壓患者血壓水平對(duì)比

?

討 論

高血壓的患病率在我國(guó)和全球均呈明顯的增長(zhǎng)趨勢(shì),高血壓及其并發(fā)癥已成為影響人類(lèi)健康的第一大疾病,對(duì)于高血壓的防治可明顯降低心、腦血管病的發(fā)生率[1,2]。為提高對(duì)高血壓的防治效果,人們先后采用了生活干預(yù)、藥物的階梯治療、復(fù)方聯(lián)合治療等方法,然而對(duì)高血壓的控制仍然很不理想。在中國(guó),高血壓的控制率只有 6.1%,即使在美國(guó)等西方發(fā)達(dá)國(guó)家,高血壓的制率也只有 34%[1]。這一方面與藥物應(yīng)用的普及率有關(guān),另一方面也與人們對(duì)高血壓的特性認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。原發(fā)性高血壓(EH)是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的疾病之一,發(fā)病率、致殘率和病死率均高。全國(guó)人口死因構(gòu)成中心血管病占 40%,而 EH又是引起心血管疾病最危險(xiǎn)因素[3],有資料表明一級(jí)預(yù)防可使 EH的發(fā)病率下降 55%,使腦卒中下降 75%,完成這一任務(wù)最有效的方法是進(jìn)行行為干預(yù),及時(shí)控制危險(xiǎn)因素,早期作出準(zhǔn)確診斷,制定合理治療方案。經(jīng)過(guò)多年的流行病學(xué)等研究,現(xiàn)在對(duì)高血壓在人群中的流行特征和規(guī)律性有了比較清楚的認(rèn)識(shí),血壓受到環(huán)境和生物學(xué)變化的雙重影響,在人體呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化過(guò)程,大部分的正常人血壓在夜間睡眠時(shí)降至最低值,早晨醒來(lái)時(shí)血壓急速上升,并在白天活動(dòng)的最初幾小時(shí)內(nèi)達(dá)到或接近峰值[4]。根據(jù)夜間血壓的變化幅度,人們將血壓分為杓型、非杓型(比值 ＜10%)兩大類(lèi),本研究結(jié)果與此基本相符。有證據(jù)顯示在預(yù)測(cè)心血管疾病死亡率方面動(dòng)態(tài)血壓要優(yōu)于診室血壓,與 24h和白天血壓值相比,夜間血壓更具重要預(yù)測(cè)意義[5]。在以往的臨床治療中,大部分的臨床醫(yī)生只關(guān)心患者診室血壓的控制情況,在長(zhǎng)效降壓藥物出現(xiàn)后,多數(shù)患者將所有的降壓藥物在早上一次性服用。由于目前大部分長(zhǎng)效降壓藥并不能 24h平穩(wěn)降血壓,使得藥物作用的最后幾小時(shí)出現(xiàn)降血壓作用下降的現(xiàn)象,特別使夜間血壓控制不良,晨沖現(xiàn)象得不到有效的控制,反而使一部分杓型高血壓患者轉(zhuǎn)變?yōu)榉氰夹透哐獕夯颊?進(jìn)一步增加了靶器官損害的危險(xiǎn)性[6]。隨著人們對(duì)高血壓病研究的深入,治療方面針對(duì)不同的分類(lèi)給予不同的治療措施,時(shí)間治療學(xué)的手段逐漸被臨床所重視,對(duì)高血壓的時(shí)間治療要考慮血壓、晝夜模式和潛在服藥時(shí)間對(duì)降壓藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的影響,特別是顯著降低早晨 SBP/DBP快速上升相,使白天、夜間和 24h血壓均值恢復(fù)正常,使異常晝夜血壓模式轉(zhuǎn)為正常杓型模式[7]。在常規(guī)應(yīng)用降血壓藥物時(shí),應(yīng)考慮到它受到多個(gè)因素的影響,這些因素不僅有藥物本身代謝的晝夜規(guī)律,還有胃腸動(dòng)力學(xué)等因素的影響,如:胃內(nèi) pH、胃排空時(shí)間、胃腸動(dòng)力、十二指腸 /腎臟 /肝臟等藥物代謝器官的血流情況等,這些因素均呈現(xiàn)出晝夜變化的規(guī)律[5]。隨著對(duì)這些問(wèn)題重要性的認(rèn)識(shí),越來(lái)越多的臨床研究比較了白天和晚上服用藥物對(duì)血壓的影響,得出了令人鼓舞的結(jié)果。

總之,對(duì)于高血壓的治療不能僅僅滿足于診室血壓得到控制,更重要的是 24h血壓得到控制,并使非杓型血壓模式恢復(fù)成杓型血壓模式,應(yīng)用個(gè)體化服藥時(shí)間或特殊的藥物釋放技術(shù),使 24h降壓藥物濃度對(duì)應(yīng)于每個(gè)患者晝夜血壓模式特征,是我們期望的控制血壓與降低靶器官損害的降壓模式。

[1] TheWorld Health Report2002. Reducingrisks,promoting healthy life.Geneva,Switzerland:World Health Organization,2002:58.

[2] 王 文,劉力生,龔蘭生,等.我國(guó)大樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn)治療心腦血管病的效價(jià)評(píng)估.中華心血管病雜志,2003,31(1):24-28.

[3] 張金枝,加強(qiáng)原發(fā)性高血壓的防治.臨床心血管病雜志,2000,69(2):243.

[4] Hassler C,Burnier M.Circadian variations in blood pressure:implication forchronotherapeutics.Am J Cardiovasc Drugs,2005,5(4):7-15.

[5] Qiu YG,Zhu JH,Tao QM,et al.Captopril administered at night restores the diurnal blood pressure thythm in adequately controlled ,nondipping hypertensives.Cardiovasc Drugs Ther,2005,19(2):189-195.

[6] 曾春雨.時(shí)間治療學(xué)在高血壓治療中的應(yīng)用.中華心血管病雜志,2009,37(1):93.

[7] LemmerB. Clinicalchronopharmacology ofthe cardiovascular system:hypertension and coronary heart disease.Clin Ter,2006,157(2):41-52.