符代雪 ,陳桂容

(四川省巴中市中心醫(yī)院神經(jīng)外科,四川巴中 636000)

鼻飼流質(zhì)飲食是對顱腦損傷昏迷患者合理補(bǔ)充營養(yǎng)及供能的重要途徑[1]。但較長時(shí)間的鼻飼容易出現(xiàn)并發(fā)癥而引發(fā)不良后果,值得重視。作者對我科收治的217例顱腦損傷昏迷鼻飼患者發(fā)生的鼻飼并發(fā)癥原因及護(hù)理措施進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 觀察對象 2006年 8月至 2009年 8月收住我科的顱腦損傷昏迷患者 217例,男 173例,女 44例;年齡 2～78歲;其中顱內(nèi)血腫 103例,腦挫裂傷 79例,彌漫性軸索損傷 35例;昏迷時(shí)間 4～163天;手術(shù)治療 162例,非手術(shù)治療 55例(氣管切開不計(jì)入手術(shù))。

1.2 鼻飼方法 217例患者均采用普通流質(zhì)食物如:牛奶、米湯、雞蛋湯、魚湯、蔬菜汁、果汁、瘦肉湯、米粉汁,加入適量的植物油和食鹽,調(diào)節(jié)溫度為 38～40℃后,通過鼻胃管,用 50m l注射器分次注入,每次推注時(shí)間 15～30分鐘,每次鼻飼前后均用 20 m l溫開水沖洗胃管。于傷后 48小時(shí)左右或待腸鳴音恢復(fù)后首次鼻飼,按文獻(xiàn)報(bào)道方法[2],首次鼻飼注入溫開水 50～100 m l,初期鼻飼 4～6小時(shí) /次,總量 400～500 ml/d,2～3天后過渡到 2～3小時(shí) /次,200～250 ml/次,1500～2500m l/d。

1.3 鼻飼并發(fā)癥 本組并發(fā)癥情況為:腹瀉 39例(其中消化吸收不良性腹瀉 21例;感染性腹瀉 16例;腸道二重感染腹瀉 2例),反流 11例,誤吸 2例,胃潴留 7例,鼻飼管脫落 6例,堵塞 1例,高血糖 19例。

2 討論

2.1 并發(fā)癥分析

2.1.1 腹瀉 腹瀉是鼻飼最常見的并發(fā)癥,其發(fā)生的主要原因有:①食物或灌注環(huán)節(jié)污染導(dǎo)致的感染性腹瀉;②灌注食物過多導(dǎo)致的消化不良腹瀉;③食物中脂肪含量過高導(dǎo)致的脂性腹瀉;④灌注食物溫度過低引起腸蠕動加快導(dǎo)致腹瀉;⑤長期大量使用廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào),引發(fā)腸道二重感染導(dǎo)致腹瀉;⑥嚴(yán)重顱腦損傷后機(jī)體處于高代謝狀態(tài),蛋白質(zhì)分解加速,合成受限,出現(xiàn)低蛋白血癥。嚴(yán)重低蛋白血癥引起腸黏膜水腫,腸絨毛吸收能力下降,導(dǎo)致吸收不良性腹瀉。

2.1.2 胃食管反流 主要原因有:①顱腦損傷后胃腸道蠕動減弱,加之鼻飼時(shí)注入食物速度過快、量過多;②鼻飼后緊接吸痰或吸痰動作粗暴,致患者嗆咳、嘔吐;③有時(shí)也可見于胃管部分脫出而位于食道內(nèi)灌注食物反流;④鼻飼體位不當(dāng)持續(xù)后仰位。平臥位或床頭角度過低,重力作用使流質(zhì)食物逆流也可增加反流的機(jī)會;⑤嚴(yán)重顱腦損傷后,由于中樞性紊亂或胃腸因素致呃逆,且常為頑固性呃逆,引起腹內(nèi)壓力增高,導(dǎo)致反流。

2.1.3 誤吸 主要是由于顱腦損傷后意識喪失,吞咽、嘔吐和咳嗽反射被抑制,導(dǎo)致分泌物、反流物或嘔吐物誤吸入氣道。

2.1.4 胃潴留 顱腦損傷后由于胃腸道蠕動減弱,消化及吸收功能減退,加之灌注過多食物造成胃潴留。

2.1.5 鼻飼管脫落或/和堵塞 鼻飼管脫落多見于意識障礙煩躁的患者自行拔出,翻身或移動患者身體時(shí)也可意外發(fā)生。鼻飼管堵塞多由于流質(zhì)食物濃度過大過于黏稠或食物殘?jiān)枞芮凰隆?/p>

2.1.6 高血糖 主要原因有:①顱腦損傷后患者出現(xiàn)應(yīng)激性反應(yīng),腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多,糖合成和糖原分解代謝亢進(jìn),導(dǎo)致血糖升高;②部分患者使用腎上腺皮質(zhì)激素治療也是血糖升高的原因之一;③高滲糖和高熱量物質(zhì)補(bǔ)充過多。

2.2 護(hù)理對策

2.2.1 腹瀉的護(hù)理 ①嚴(yán)密觀察病情變化,記錄患者大便的性質(zhì)、顏色、次數(shù)及量,并告知醫(yī)生,保留大便標(biāo)本以備送檢或培養(yǎng)。②加強(qiáng)飲食衛(wèi)生管理,防止食物、食物容器、注射器、胃管污染,14～21天更換一次合成膠胃管[3];每次鼻飼后用 20m l溫開水沖洗胃管,以防管內(nèi)殘留食物腐爛變質(zhì)引發(fā)感染,必要時(shí)暫停鼻飼。③控制每次灌注量,一般200～250ml,可據(jù)具體情況適量增減。④選擇低脂易消化的流質(zhì)飲食。⑤灌注食物的溫度盡可能接近體溫。⑥合理使用抗生素,防止腸道二重感染。⑦糾正低蛋白血癥。

2.2.2 胃食管反流與誤吸的護(hù)理 ①每次鼻飼前必須先檢查胃管是否在胃內(nèi),抽吸胃管有胃液流出或經(jīng)胃管注入少量空氣有氣過水聲,證實(shí)胃管在胃內(nèi)后方能鼻飼。②如無禁忌,則鼻飼時(shí)抬高床頭 40°～45°[4],鼻飼后保持該體位 30分鐘左右,促進(jìn)胃排空,亦對緩解顱內(nèi)高壓有利。③避免鼻飼時(shí)灌注速度過快,每次緩慢注入,時(shí)間 15～30分鐘。④氣道有分泌物時(shí)應(yīng)先吸痰后鼻飼,避免鼻飼后立即吸痰,以防因吸痰刺激引發(fā)嗆咳、嘔吐。⑤若有胃潴留可暫緩鼻飼。⑥頻發(fā)呃逆甚至頑固性呃逆不僅可引起反流而且可影響呼吸功能,應(yīng)暫停鼻飼,檢查胃部有無充氣;同時(shí)可采用壓迫眶上神經(jīng)或按壓眼球或舌頭牽拉等方法阻斷呃逆發(fā)作,必要時(shí)藥物治療。⑦口鼻腔可見鼻飼食物或胃內(nèi)容物時(shí)即有反流。發(fā)生反流時(shí),應(yīng)幫助患者采取右側(cè)臥位或平臥位將患者頭偏向一側(cè),盡快用吸引器吸盡口腔內(nèi)及氣道內(nèi)反流物,并保持呼吸道通暢;必要時(shí)進(jìn)行胃腸減壓,以排空胃內(nèi)容物,防止進(jìn)一步反流和誤吸。⑧發(fā)現(xiàn)有呼吸困難征象時(shí)應(yīng)立即檢查原因,并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生盡快處理。

2.2.3 胃潴留的護(hù)理 若鼻飼前抽出的胃內(nèi)容物超過100m l時(shí)則提示有胃潴留。此時(shí)應(yīng)暫停鼻飼 2～8小時(shí),然后延長灌注間隔;必要時(shí)可行胃腸減壓或加用促胃動力藥以加速胃的排空。

2.2.4 鼻飼管脫落或/和堵塞的護(hù)理 首先應(yīng)妥善固定胃管并對煩躁患者適當(dāng)鎮(zhèn)靜或約束;鼻飼后及時(shí)沖洗胃管,以預(yù)防脫管和堵管;當(dāng)發(fā)生脫管或/和堵管時(shí)應(yīng)及時(shí)更換胃管,避免再次發(fā)生脫管和堵管。

2.2.5 高血糖的護(hù)理 出現(xiàn)高血糖時(shí)如再注入過多的高熱量食物,將會使血糖進(jìn)一步升高,導(dǎo)致患者昏迷時(shí)間延長,傷口愈合不良,并發(fā)感染等。所以應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測,根據(jù)血糖值的變化來調(diào)整鼻飼流質(zhì)飲食的糖含量及指導(dǎo)合理使用降糖藥物。

[1]劉明擇 .實(shí)用顱腦損傷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003.

[2]易聲禹,只達(dá)石 .顱腦損傷診治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999.

[3]謝佩卿,鄭冬香 .合成膠胃管留置時(shí)間的臨床研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(11):973-974.

[4]李秀華 .護(hù)士臨床“三基”實(shí)踐指南[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2008.