許曉杰,魏友平,周明岳

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院放射科,江蘇泰興,225400)

坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎又名坐骨結(jié)節(jié)囊腫,位于臀大肌與坐骨結(jié)節(jié)之間,當(dāng)滑囊受到過(guò)量的摩擦或壓迫時(shí)滑囊壁發(fā)生炎癥反應(yīng),造成滑膜水腫、充血、增厚或纖維化,滑液增多,即形成滑囊炎。坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎有急性慢性之分。急性坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎較少見(jiàn),一般為急性外傷所致,傷后滑囊內(nèi)有急性炎癥變化的血性或漿液滲出液。慢性坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎較多見(jiàn),可因長(zhǎng)期壓迫或反復(fù)摩擦而發(fā)炎。病理表現(xiàn)為滑膜充血、水腫及絨毛狀增生,囊壁增厚,并產(chǎn)生無(wú)菌性滲出液。有關(guān)磁共振成像(MRI)在坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎的應(yīng)用國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道,國(guó)外報(bào)道亦較少[1-2]。本文報(bào)道7例有完整臨床資料及手術(shù)病理證實(shí)的坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎MRI表現(xiàn),并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí),旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析7例經(jīng)過(guò)手術(shù)病理證實(shí)的坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎患者,其中男2例,女 5例。年齡39歲～67歲,平均年齡55.7歲。7例家族中均無(wú)類(lèi)似疾病。

7例患者臨床癥狀3周到7月不等(平均3個(gè)月)。1例患者在臀部出現(xiàn)癥狀前有明顯外傷史,其余6例無(wú)明確外傷史。6例患者表現(xiàn)為臀部疼痛,坐位時(shí)加重,1例表現(xiàn)為大腿后部疼痛。體格檢查見(jiàn)坐骨結(jié)節(jié)下方出現(xiàn)圓形或橢圓形包塊,觸診輕度壓痛,包塊質(zhì)軟有波動(dòng)感。1例合并感染,表現(xiàn)為發(fā)熱、局部紅腫。

1.3 檢查方法

MR檢查采用GE 1.5 T超導(dǎo)型掃描儀,根據(jù)病變部位選擇兩個(gè)方位行常規(guī)T1WI、T2WI及壓脂序列掃描。常規(guī)行快速自旋回波(FSE)T1WI(TR 440 ms,TE 10 ms)、快速恢復(fù)自旋回波序列(FRFSE)T2WI(T R 4129 ms,TE 104 ms)、頻率選擇性脂肪飽和FRFSE(TR 4129 ms,TE 104 ms)。7例患者行MR平掃加增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描時(shí)對(duì)比劑釓噴替酸葡甲胺(GD-DTPA)使用劑量為0.1 mL/kg,注射速率為1.0 mL/S。經(jīng)肘靜脈注入后即行矢狀位、橫斷位及軸位T1壓脂。MRI資料由2名放射科醫(yī)師閱片并取得一致性意見(jiàn),對(duì)病變的部位、大小及內(nèi)在特征做出評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

7例均為單側(cè)發(fā)病,右側(cè)4例,左側(cè)3例子;1例為急性,6例慢性;1例并發(fā)感染;最大病灶為7.1 cm×5.2 cm,最小病灶為2.9 cm×3.3 cm。5例為單囊改變,2例呈多房改變。

2.2 病灶鄰近組織改變

1例坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎合并感染,病灶周?chē)∪忾g隙模糊,肌肉內(nèi)見(jiàn)斑片狀低T1WI、高T2WI信號(hào);其余6例病灶周?chē)浗M織均未見(jiàn)異常信號(hào)影,所有7例坐骨結(jié)節(jié)信號(hào)正常。

2.3 MR平掃及增強(qiáng)

7例病灶均表現(xiàn)為皮下與坐骨結(jié)節(jié)之間圓形或橢圓形占位。囊內(nèi)信號(hào)特點(diǎn):在T1加權(quán)像,與鄰近肌肉相比,6例信號(hào)強(qiáng)度表現(xiàn)為低信號(hào),1例呈稍高信號(hào);5例信號(hào)均勻,2例信號(hào)不均勻。所有7例在T2加權(quán)像上都呈極高信號(hào),5例信號(hào)均勻,2例信號(hào)不均勻。囊壁信號(hào)特點(diǎn):在T1加權(quán)及T2加權(quán)像上囊壁均顯示不清。增強(qiáng)掃描時(shí),囊壁及分隔呈厚薄不等明顯強(qiáng)化。其中2例有分隔,5例無(wú)分隔,7例均未見(jiàn)出血。1例囊腫合并感染,表現(xiàn)為囊壁較厚,鄰近脂肪組織密度增高,肌肉及肌間脂肪間隙模糊;7例病灶均與坐骨結(jié)節(jié)關(guān)系密切。彌散加權(quán)成像(DWI)圖信號(hào)很低,表觀彌散(ADC)圖明顯高信號(hào),ADC值極高,平均ADC值為3.12×10-3mm2/s;增強(qiáng)掃描示囊腫內(nèi)無(wú)強(qiáng)化,囊壁及分隔輕度強(qiáng)化且厚薄不均,其邊界顯示較平掃更加清晰。

2.4 手術(shù)及病理

本組7例均經(jīng)手術(shù)切除,5例MR診斷結(jié)果與病理結(jié)果一致,2例MR誤診為膿腫。7例手術(shù)見(jiàn)坐骨結(jié)節(jié)處與皮下之間有圓形和橢圓形包塊,囊壁完整,囊內(nèi)壁襯以滑膜細(xì)胞或纖維結(jié)締組織,囊壁可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn);4例囊壁光滑,3例不光整。其中1例與周?chē)M織粘連。

3 討 論

3.1 坐骨結(jié)節(jié)滑囊解剖特點(diǎn)及臨床發(fā)病機(jī)制

坐骨結(jié)節(jié)滑囊是一種潛在的囊,又稱坐骨-臀肌滑囊,屬肌下囊,其位于臀大肌與坐骨結(jié)節(jié)之間,由疏松結(jié)締組織分化而成,為一密閉的結(jié)締組織扁囊,囊腔呈裂隙狀,其外層是致密結(jié)締組織,內(nèi)層是滑膜,內(nèi)含少許滑液,功能為增加臀大肌與坐骨結(jié)節(jié)之間的潤(rùn)滑,緩解壓力,減少摩擦,促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)的靈活性。當(dāng)滑囊受到過(guò)量的摩擦或壓迫時(shí)滑囊壁發(fā)生炎癥反應(yīng),造成滑膜水腫、充血、增厚或纖維化,滑液增多,即形成滑囊炎[3]。

在老年人中,臀部疼痛可以由很多疾病引起,包括骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死、隱匿性骨折、腫瘤以及軟組織疾病(包括神經(jīng)、肌肉、結(jié)締組織[4]。在長(zhǎng)期坐位工作者中,尤其是在電動(dòng)縫紉使用、拖拉機(jī)駕駛及道路設(shè)備機(jī)器操作過(guò)程中,機(jī)器震動(dòng)對(duì)坐骨結(jié)節(jié)滑囊產(chǎn)生刺激,很容易發(fā)生坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎[5]。很多運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)期采取坐位(賽艇、騎馬、癱瘓人士輪椅比賽等),運(yùn)動(dòng)員坐下來(lái)時(shí)坐骨臀肌滑囊擠壓坐骨結(jié)節(jié)產(chǎn)生的急性及慢性剪切力亦可以導(dǎo)致坐骨滑囊炎,嚴(yán)重時(shí)影響運(yùn)動(dòng)員參加運(yùn)動(dòng)。惡性腫瘤惡液質(zhì)及截癱患者,由于長(zhǎng)期臥床,坐骨結(jié)節(jié)承受重量,長(zhǎng)期的刺激坐骨結(jié)節(jié)滑囊,也容易導(dǎo)致坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎[6-7]。坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎患者疼痛為針刺樣銳痛,可以放射到大腿的后部。因?yàn)樵龃蟮幕铱梢詨浩茸巧窠?jīng)及大腿后部的皮神經(jīng),并且周?chē)难装Y可以刺激神經(jīng)引起神經(jīng)癥狀。據(jù)報(bào)道,坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎與結(jié)核、痛風(fēng)、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎有關(guān),這些患者中發(fā)病較多。

3.2 坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎的影像檢查及特征

當(dāng)臨床醫(yī)生坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎引起的臀部疼痛或者腫塊患者無(wú)法判斷時(shí)候,影像檢查可以起到關(guān)鍵的作用。普通X線平片對(duì)坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎不具有特異性,部分可以表現(xiàn)為同側(cè)坐骨結(jié)節(jié)皮質(zhì)毛糙,骨質(zhì)破壞,或者坐骨結(jié)節(jié)附近的鈣化。由于超聲檢查方便、便宜,往往作為臀部病變的首選[8-9]多囊坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎超聲表現(xiàn)為囊腔內(nèi)均有隔狀強(qiáng)光帶回聲,大部分囊腔相通,張力低;單囊者超聲表現(xiàn)為圓形單囊性、囊壁不規(guī)則、后方回聲增強(qiáng)。MRI成像具有視野大、多方位成像、軟組織分辨率高,可更加準(zhǔn)確判斷病變部位及范圍,避免臨床上穿刺的盲目性,對(duì)臨床醫(yī)師選擇手術(shù)方式有重要價(jià)值,還可確定囊腫的數(shù)量,囊腫有無(wú)分隔及囊腫周?chē)Y(jié)構(gòu)情況。在T2加權(quán)像上特征性的MR表現(xiàn)及特定的位置,可以準(zhǔn)確的診斷及定位坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎。坐骨臀肌滑囊炎的MRI與身體其它部位發(fā)生滑囊炎類(lèi)似。然而,坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎內(nèi)部的信號(hào)一般比其它部位滑囊炎要高[1-2]。推測(cè)在T1加權(quán)像信號(hào)增高時(shí)由于坐位時(shí)坐骨結(jié)節(jié)產(chǎn)生的剪切力導(dǎo)致出血所致,而長(zhǎng)期的刺激導(dǎo)致反復(fù)出血,因而信號(hào)不均勻;在T2加權(quán)增強(qiáng)檢查時(shí)信號(hào)不均勻是由于囊內(nèi)出血、滑膜增生及囊內(nèi)分隔。DWI技術(shù)對(duì)坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎鑒別診斷可以起到關(guān)鍵的作用。由于囊內(nèi)含水量大,水分子運(yùn)動(dòng)相對(duì)自由,因而在ADC圖上表現(xiàn)為明顯高信號(hào),ADC值極高,本組平均ADC值為3.12×10-3mm2/s,與其他病變ADC值明顯要高,因此作者認(rèn)為DWI技術(shù)在坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎診斷中有很高的價(jià)值。

3.3 鑒別診斷

鑒別診斷包括肛周膿腫、臀部膿腫、脂肪瘤、血腫、表皮樣囊腫、皮癢囊腫。膿腫有相應(yīng)的臨床病史,且ADC值明顯降低,ADC圖信號(hào)很低,在DWI圖信號(hào)很高。脂肪瘤和血腫在T1加權(quán)和T2加權(quán)均勻有特異的信號(hào)強(qiáng)度。作者認(rèn)為典型的發(fā)病部位是坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎區(qū)別于其他囊腫一個(gè)重要鑒別點(diǎn)。內(nèi)部的滑膜增生可以表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性腫塊,這種情況在影像學(xué)上需要與色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、滑膜血管瘤、脂肪瘤和脂肪肉瘤相鑒別。坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎發(fā)生在癌癥患者時(shí),臨床容易誤診為軟組織及骨的轉(zhuǎn)移瘤。在診斷中一定要考慮到與腫瘤的鑒別診斷,必要時(shí)穿刺活檢或手術(shù)證實(shí)[6,10]。

總之,坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎位于同側(cè)坐骨結(jié)節(jié)下后內(nèi)側(cè),表現(xiàn)為囊性病灶,其內(nèi)可見(jiàn)分隔及出血,根據(jù)這些征象可以通過(guò)MR正確診斷。鑒別診斷必須考慮到肛周膿腫、血腫以及其他臀部實(shí)質(zhì)性腫塊,DWI在鑒別診斷中可以起到舉足輕重的作用。

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