曾景龍 張戰(zhàn)輝 劉紹華 曾志祥 陳鵬

（江西省蘆溪縣人民醫(yī)院 蘆溪 337200）

喉返神經(jīng)（RLN）損傷是甲狀腺手術(shù)最常見手術(shù)并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為術(shù)后聲音嘶啞，嚴(yán)重者可發(fā)生窒息。國內(nèi)報(bào)道手術(shù)引起的喉返神經(jīng)損傷率為0.3%～9%，高者可達(dá)13.3%[1]。如何有效避免喉返神經(jīng)損傷，一直是臨床普通外科關(guān)注的問題。傳統(tǒng)的喉返神經(jīng)區(qū)域保護(hù)法在應(yīng)用中越來越受到限制，常規(guī)全程解剖喉返神經(jīng)易致神經(jīng)缺血壞死，造成不必要的損傷。選擇性顯露喉返神經(jīng)則可彌補(bǔ)上述不足。我科2006年1月～2010年6月應(yīng)用選擇性顯露喉返神經(jīng)行甲狀腺手術(shù)37例，無1例出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 甲狀腺疾病患者37例，男6例，女31例；年齡22～69歲，平均48.1歲；行全麻患者19例，頸叢神經(jīng)阻滯麻醉者18例；其中甲狀腺瘤18例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫10例，甲亢6例，甲狀腺癌2例，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎1例。

1.2 手術(shù)方法 取胸骨切跡上方2cm處頸前弧形切口，切開皮膚、頸闊肌，游離皮瓣上至甲狀軟骨，下至胸骨切跡，沿頸白線分離頸前帶狀肌群，牽開頸前帶狀肌群后，進(jìn)入甲狀腺囊鞘間隙。緊貼甲狀腺切斷結(jié)扎甲狀腺中靜脈，緊貼腺體切斷結(jié)扎甲腺懸韌帶，緊貼腺體切斷結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈分支。于甲狀腺下極偏側(cè)方深部游離出甲狀腺下動(dòng)脈，將甲狀腺向內(nèi)上方翻轉(zhuǎn)，在氣管、食管溝疏松結(jié)締組織內(nèi)解剖。找到白色索狀物即是喉返神經(jīng)，然后在距甲狀腺0.5cm或更遠(yuǎn)處切斷甲狀腺下動(dòng)脈并結(jié)扎。沿RLN走向向上顯露，分離其淺層甲狀腺組織，根據(jù)手術(shù)需要顯露其長度，直視下完成手術(shù)。

1.3 成功標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前常規(guī)檢查聲帶，術(shù)前聲帶活動(dòng)正常，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，喉鏡見聲帶麻痹者為RLN損傷。確定為RLN損傷者3個(gè)月后觀察發(fā)音情況并復(fù)查喉鏡觀察聲帶活動(dòng)情況，聲帶活動(dòng)恢復(fù)者即為RLN損傷完全恢復(fù)，否則為永久性損傷。

1.4 結(jié)果 完成甲狀腺手術(shù)37例，顯露喉返神經(jīng)47條，無1例發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，效果滿意。

2 討論

自1938年Lahey首次提出甲狀腺術(shù)中常規(guī)解剖分離喉返神經(jīng)以降低喉返神經(jīng)損傷率以來，甲狀腺手術(shù)是否常規(guī)解剖和顯露喉返神經(jīng)一直存在爭議。傳統(tǒng)的喉返神經(jīng)區(qū)域保護(hù)法的缺點(diǎn)是：喉返神經(jīng)解剖變異時(shí)有發(fā)生，保護(hù)神經(jīng)解剖區(qū)的方法很不可靠；如未辨清喉返神經(jīng)位置遇術(shù)中出血時(shí)盲目鉗夾、縫扎及電凝止血，次全切除后殘余甲狀腺創(chuàng)面的鉗夾縫扎較深均可能損傷喉返神經(jīng)；不便于徹底切除甲狀腺，影響中央?yún)^(qū)淋巴清掃。目前國內(nèi)甲狀腺外科領(lǐng)域逐步認(rèn)識(shí)到術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的重要性，顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺切除術(shù)中可顯著降低喉返神經(jīng)的損傷率，效果顯著[2]。

喉返神經(jīng)常見的顯露方法有：（1）甲狀腺下動(dòng)脈路徑。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交叉，緊貼甲狀腺背側(cè)上行，以甲狀腺下動(dòng)脈為標(biāo)志，沿甲狀腺下動(dòng)脈進(jìn)入甲狀腺下動(dòng)脈（上邊）、頸總動(dòng)脈（側(cè)邊）、氣管解剖三角，于其結(jié)締組織內(nèi)尋找喉返神經(jīng)。（2）氣管、食管溝路徑。左、右喉返神經(jīng)從迷走神經(jīng)發(fā)出后分別繞主動(dòng)脈弓和右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈下方上行，因此，左側(cè)喉返神經(jīng)較右側(cè)與氣管食管溝形成角度小，術(shù)中于氣管食管溝軟組織中尋找喉返神經(jīng)時(shí)，應(yīng)掌握左側(cè)靠近、右側(cè)稍遠(yuǎn)離氣管食管溝的原則。（3）甲狀軟骨下角路徑。于甲狀軟骨下角前下方0.5～1.0cm范圍內(nèi)尋找，兩者關(guān)系較為恒定，可作為尋找喉返神經(jīng)較為確切的標(biāo)志。

我科采用喉返神經(jīng)顯露法行甲狀腺手術(shù)37例，顯露喉返神經(jīng)47條，無1例出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷。我們總結(jié)體會(huì)如下：（1）手術(shù)中解剖層次應(yīng)清楚，在甲狀腺外科包膜內(nèi)分離，基本做到術(shù)野無血。（2）出現(xiàn)意外出血時(shí)不要驚慌，應(yīng)在吸盡出血的同時(shí)準(zhǔn)確鉗夾止血。（3）處理甲狀腺下動(dòng)脈應(yīng)遠(yuǎn)離甲狀腺下端，因?yàn)楹矸瞪窠?jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系在側(cè)葉下極附近比較復(fù)雜。（4）注意存在解剖變異。（5）腫物過大時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，不得強(qiáng)行牽拉腺體。（6）電刀功率不能太大，使用尖刀片腳控電刀。（7）根據(jù)手術(shù)范圍決定喉返神經(jīng)長度。

總之，甲狀腺手術(shù)中選擇性顯露喉返神經(jīng)是安全、可行且必要的，顯露RLN是普外科醫(yī)師必須掌握的基本技能。

參與文獻(xiàn)

[1]高下,趙德安,黃維國,等.甲狀腺切除病例喉返神經(jīng)損傷的分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2000,14（7）：315-316

[2]張海添,陸云飛,廖清華,等.甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)價(jià)值的Meta分析[J].中華普通外科雜志,2005,20（4）：204