馮新民 朱安義 劉永芬

（1江西省都昌縣周溪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 都昌 332609；2南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 江西南昌 330006；3江西中醫(yī)學(xué)院臨床技能中心 南昌 330006）

微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是近年來治療腎結(jié)石采用較多的的微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比較具有創(chuàng)傷小、結(jié)石取凈率高等優(yōu)點(diǎn)，在全國各大醫(yī)院已普遍開展，收到了良好的臨床效果，但由于各種條件限制，基層醫(yī)院仍不能廣泛開展。我院近2年對微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)進(jìn)行了適當(dāng)簡化，于2008年5月～2009年10月采用局部麻醉下經(jīng)B超引導(dǎo)進(jìn)行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石22例，取得了良好的療效?，F(xiàn)就本組病例的臨床資料進(jìn)行分析和總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月～2009年10月，我院共治療腎結(jié)石患者22例，其中男16例，女6例，年齡23～65歲，平均39歲。均為單側(cè)腎結(jié)石，其中單發(fā)性結(jié)石（如：腎盂結(jié)石、單腎盞結(jié)石）19例，多發(fā)性結(jié)石及鑄型結(jié)石3例。術(shù)前均行KUB+IVP、B超等檢查確診，KUB測得結(jié)石最大徑均≥2.5cm，超聲波（B超）顯示腎臟輕度積水4例、中度積水13例、重度積水5例。術(shù)前均除外手術(shù)禁忌證，對疼痛耐受性差的患者不納入本組。

1.2 手術(shù)器械 CTS-260B型超聲機(jī)，德國Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡，瑞士Mraflow氣壓彈道碎石機(jī)，國產(chǎn)18G腎穿剌針、F8-18筋膜擴(kuò)張器。

1.3 治療方法 手術(shù)開始前半小時即常規(guī)靜滴廣譜抗生素或敏感抗生素，22例腎結(jié)石病人均采用1%利多卡因局部浸潤麻醉。先取截石位，男性患者用鹽酸丁卡因凝膠行尿道黏膜表面麻醉，輸尿管鏡下于患側(cè)輸尿管逆行插入5F輸尿管導(dǎo)管至腎盂，導(dǎo)管尾端經(jīng)尿道外口引出外接輸液器持續(xù)注生理鹽水形成人工腎積水，再改為俯臥位，腹部墊高。用B超先在腰背部第12肋緣下縱行掃查患腎部位及結(jié)構(gòu)，定位腎盂及結(jié)石情況，然后測定腎實(shí)質(zhì)厚度、皮膚至目標(biāo)腎盞的距離，取患側(cè)腎盂水平連線與腋后線、肩胛下角線間區(qū)域相交處為穿刺區(qū)，選擇離患腎最短路徑用18G穿刺針穿刺，以利經(jīng)皮腎穿刺命中目標(biāo)腎盞。在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺，命中腎盞后組中盞后（有落空感），退出針芯可見尿液從穿刺針鞘溢出，即置入斑馬導(dǎo)絲至腎盞，切開皮膚及筋膜0.6～1.0cm，順導(dǎo)絲以筋膜擴(kuò)張器由8F逐漸擴(kuò)張皮腎通道達(dá)18F（以2F遞增），并留置Peel-away鞘。8F/9.8F輸尿管硬鏡經(jīng)皮腎通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，在生理鹽水灌注泵的沖洗下，經(jīng)腎鏡操作通道置入氣壓彈道碎石探桿，盡可能保持低壓灌洗下進(jìn)行碎石，利用灌洗液和經(jīng)輸尿管導(dǎo)管逆行所注入的水流將碎結(jié)石沖出，較大的結(jié)石用鱷魚嘴鉗取出，取凈結(jié)石后常規(guī)順行留置6F雙J管作輸尿管內(nèi)支架及16F硅膠腎造瘺管。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后3～4d復(fù)查B超或腹部尿路平片，無結(jié)石殘留后夾閉腎造瘺管24h，如腰痛、尿外滲、發(fā)熱等則拔除腎造瘺管；術(shù)后4～6周拔除雙J管；如有結(jié)石殘留或其他原因中止一期手術(shù)者，于術(shù)后1周二期經(jīng)同一通道或另建通道行碎石取石術(shù)。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，麻醉效果較好，均能較好耐受手術(shù)，無1例轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。1例患者因術(shù)中出血較多輸濃縮紅細(xì)胞200mL，其余患者均無明顯出血、損傷胸膜及腹腔內(nèi)臟器等明顯并發(fā)癥發(fā)生；平均碎石取石時間為 50min（40～100min）；術(shù)中出血20～500mL，19例單發(fā)性結(jié)石及1例多發(fā)性結(jié)石均一期取凈，一期結(jié)石完全清除率達(dá)90.9%（20/22），另2例多發(fā)性結(jié)石行二期手術(shù)后結(jié)石取盡（其中1例采用雙通道）。平均住院10d。

3 討論

隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的廣泛運(yùn)用，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)，大大減少了術(shù)中、術(shù)后出血的可能性，而小口徑的輸尿管硬鏡代替腎鏡，將PCNL的操作通道由F 24～32減小到F 14～18，能通過更多的小盞，減少了結(jié)石的殘留[1]，比傳統(tǒng)的PCNL創(chuàng)傷更小、更安全有效，對于相對簡單性腎結(jié)石完全能夠在局部麻醉下完成。而B超定位建立皮腎通道相對較簡便易行，成功率高，并且避免了由X線定位帶來的放射性損害。我院結(jié)合實(shí)際情況，盡量選擇相對簡單、積水明顯腎結(jié)石，采用局麻下經(jīng)B超引導(dǎo)的微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石，取得了較滿意的效果。

手術(shù)前應(yīng)了解患者對疼痛的耐受性，對疼痛耐受性差的患者不宜選擇經(jīng)皮腎鏡術(shù)。局部麻醉成功后，建立安全、實(shí)用的穿刺通道是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本組病例均采用B超定位，術(shù)前常規(guī)行輸尿管逆行插管，建立人工腎積水，便于穿刺成功。我們主張B超引導(dǎo)穿刺定位，因其不但設(shè)備要求簡單，而且方便確定穿刺路徑的結(jié)構(gòu)、深度、方向、角度，從而減少損傷周邊臟器的可能。一般穿刺通道宜經(jīng)患腎后組中盞再進(jìn)入腎盂，不但有利于上盞及下盞的手術(shù)操作，而且容易順行留置輸尿管內(nèi)支架。進(jìn)行擴(kuò)張時，應(yīng)掌握好“寧淺勿深”的原則，避免擴(kuò)張至腎外引起出血。術(shù)前輸尿管導(dǎo)管最好能插至腎盂出口處，便于在碎石時沖洗，使擊碎的細(xì)小結(jié)石能很快從通道流出，減少結(jié)石的殘留率，并且可以沿導(dǎo)管迅速找到腎盂出口。

手術(shù)操作技巧與注意事項：（1）術(shù)前應(yīng)詳細(xì)、反復(fù)閱讀KUB及IVP片，充分了解結(jié)石的位置、所要穿刺通道以及前后盞的角度，特別在穿刺前盞時，應(yīng)避免穿刺針在前、后盞頸間穿過，否則術(shù)中極易因盞擴(kuò)裂而出血。對于腎外型腎盂，應(yīng)盡量避免直接穿刺腎盂，以致術(shù)中不太容易固定鞘，還容易造成術(shù)后瘢痕狹窄。（2）彈道碎石過程中應(yīng)盡量將結(jié)石碎成細(xì)小顆粒，通過高壓脈沖灌注配合快速輸尿管導(dǎo)管注水，將結(jié)石沖出體外，應(yīng)盡量避免反復(fù)鉗夾而延長手術(shù)時間，對于較硬的結(jié)石，應(yīng)采用單發(fā)碎石，將其擊碎，切忌碎石桿將石塊頂住黏膜，連續(xù)碎石，這樣極易損傷黏膜，甚至穿孔而引起出血，影響視野。用Peel-away鞘推入腎盞頂住結(jié)石進(jìn)行碎石可防止碎石漂至其他盞內(nèi)而造成結(jié)石殘留[2]。（3）對于多發(fā)性腎結(jié)石及鑄形結(jié)石的處理，應(yīng)盡量運(yùn)用單通道取石，減少腎單位的破壞，若殘石過多，再考慮雙通道取石。（4）術(shù)后腎造瘺應(yīng)盡量放在腎盂位置，保證引流通暢，若術(shù)中有出血，或穿刺部位不好固定，術(shù)中可預(yù)防性隨造瘺管留置導(dǎo)絲，這樣造瘺管固定相對可靠，不易滑出。即使引流不好，也可隨導(dǎo)絲調(diào)整造瘺管位置或?qū)Ыz引導(dǎo)下重新進(jìn)境。

局麻下經(jīng)B超引導(dǎo)的微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療相對簡單性腎結(jié)石安全、有效，并且能降低治療費(fèi)用，具有可行性，尤其值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用，可有效緩解看病難、貴的問題。

[1]曾國華,李遜,吳開俊,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志,2003,9（9）：4-5

[2]王勤章,王宗林,丁國富,等.經(jīng)皮腎微穿剌造瘺輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2006,11（3）：150-152