邵松澤 指導(dǎo)：史仁杰

（1南京中醫(yī)藥大學(xué)2003級(jí)七年制本碩連讀生 江蘇南京210029；2江蘇省中醫(yī)院 南京210029）

史仁杰主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，為第二批全國(guó)名老中醫(yī)師帶徒學(xué)術(shù)繼承人，江蘇省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)人才，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療肛腸病臨床、教育、科研工作24年，在肛腸疾病診治上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將其診治便秘經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 便秘的診斷

史仁杰教授認(rèn)為疾病首先在于診斷，在便秘辨治過程中合理應(yīng)用?？茩z查手段可作為中西醫(yī)結(jié)合診治便秘的切入點(diǎn)之一,?？茩z查手段可為便秘的辨治提供更多的臨床資料，補(bǔ)充中醫(yī)“四診”所得資料的不足。?？茩z查包括：直腸指檢、肛門鏡和結(jié)腸鏡檢查、排糞造影、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、肛腸動(dòng)力學(xué)檢查、組織病理學(xué)檢查與組織化學(xué)檢查、盆底肌電圖檢查。史仁杰教授運(yùn)用前兩者?？茩z查經(jīng)驗(yàn)較豐富。如直腸指診時(shí)，發(fā)現(xiàn)肛內(nèi)手指受周圍組織壓力較大，直腸腔不空虛，手指轉(zhuǎn)動(dòng)澀滯，指套常沾有很黏稠的膠狀物或糞便與黏膜的混合物，糞便較臭，這多見于脾虛濕熱的便秘患者；直腸腔空虛，腸壁干滑，或有少量或多量干硬糞塊，多為燥熱型便秘；腸腔內(nèi)常有較多殘便，且多為軟便，腸壁一般較光滑，男性患者或有前列腺肥大，多為陽(yáng)虛便結(jié)的患者；發(fā)現(xiàn)直腸黏膜松弛、堆積，腸腔內(nèi)常有少量軟便或溏便，腸腔內(nèi)手指感覺到有來(lái)自周圍組織的明顯壓力，女性患者的直腸陰道隔往往較松弛，或者子宮后傾后屈，多為氣虛氣滯或中氣下陷型的患者。肛門鏡檢查時(shí)，如插入時(shí)肛門較松弛，插入后見直腸黏膜松弛、堆積或套疊，色澤偏淡，或有輕度水腫，直腸腔內(nèi)有黏液或稀便者，多屬于氣虛型或氣陷型；肛門周圍潮濕，肛管緊縮，直腸黏膜不松弛，黏膜充血發(fā)紅，或有潰瘍，或有肛竇紅腫，直腸腔內(nèi)有黏液便或黏稠便者，多屬濕熱下注的表現(xiàn)；直腸腔內(nèi)有干硬糞便或小顆粒狀糞塊，腸壁光滑而干，無(wú)充血水腫與潰瘍，多屬腸燥便結(jié)的表現(xiàn)；虛寒性便秘患者腸壁多較滑潤(rùn)，腸腔內(nèi)常有多量軟便或干便。結(jié)腸鏡檢查腸黏膜水腫不充血者，多屬虛證和寒證；腸黏膜充血發(fā)紅或有潰瘍者多屬熱證或濕熱證，或虛實(shí)夾雜證。

2 便秘的治療

史仁杰教授認(rèn)為在治療便秘時(shí)，既要發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)和長(zhǎng)處，也要積極采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果和手段，中西醫(yī)結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，才能取得較好的臨床療效。一般來(lái)說(shuō)，器質(zhì)性的病變?nèi)缦忍煨跃藿Y(jié)腸、結(jié)腸冗長(zhǎng)、肛管直腸狹窄等適合采用以手術(shù)為主的治療方法，通過手術(shù)解除器質(zhì)性病變，術(shù)后配合藥物包括中醫(yī)藥治療可以促進(jìn)康復(fù)；對(duì)功能性便秘宜采用非手術(shù)療法治療，采用以中醫(yī)藥為主的藥物治療會(huì)得到較好的治療效果。史教授在臨床中治療功能性便秘主張采用中醫(yī)藥方法，并且取效明顯?，F(xiàn)歸納以下幾種常見證型：

2.1 陽(yáng)虛便結(jié)型 此型臨床較為常見，多見于老年體弱者、青壯年素體稟賦不足者及曾多次流產(chǎn)的婦女。證見大便艱澀難下，數(shù)日一行，或有畏寒怕冷，腰膝酸軟，腹冷痛，夜尿較多，面色 白，舌質(zhì)淡苔薄，脈沉細(xì)尺弱無(wú)力。治療宜補(bǔ)腎溫陽(yáng)為主，兼潤(rùn)腸通便。常用濟(jì)川煎加減，用肉蓯蓉、胡桃肉、仙靈脾、制附片、澤瀉、升麻、枳殼、當(dāng)歸、牛膝、熟地、桑寄生、太子參等組方。肉蓯蓉性溫，補(bǔ)腎助陽(yáng)，兼潤(rùn)腸通便為主藥，一般用至20g，史教授認(rèn)為，在溫陽(yáng)的同時(shí)，方中酌加用熟地、桑寄生等滋陰藥可以使陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮，陽(yáng)虛者一般脾氣亦虛，故見有氣虛者亦應(yīng)加用太子參等補(bǔ)氣藥，可起到相得益彰的作用，導(dǎo)滯、潤(rùn)腸藥藥力不必太強(qiáng)，可以使用1～2味，以提高早期治療效果，增加患者信心，但不能使用峻下藥，如部分患者特別是青壯年大便易轉(zhuǎn)稀溏，此時(shí)可去掉方中的潤(rùn)腸藥，繼用溫補(bǔ)脾腎鞏固治療。另外史教授在患者就診初期，亦會(huì)加用聚乙二醇散劑等容積性瀉藥以輔助藥力，待患者大便轉(zhuǎn)軟后停用，他認(rèn)為這種瀉藥患者不會(huì)產(chǎn)生依賴性，副反應(yīng)較小。

2.2 脾虛濕熱型 多見于慢性結(jié)腸炎患者，往往發(fā)生于飲酒或食辛辣后?；颊叽蟊丬浂懦隼щy或大便表面有赤白黏液，便后仍有后重感或便意感，脘腹隱痛或有腹脹，口臭，口干欲飲或飲不多，矢氣頻傳且臭穢，口腔潰瘍頻發(fā)，舌質(zhì)淡，舌體多胖大有齒痕，舌苔正?；蛭⒛伝蛏喔S膩，脈滑或緩。治宜健脾助運(yùn)、清熱利濕并施，因?yàn)閱渭兘∑t濕熱難去，脾難得健,單純清熱利濕，恐苦寒之藥傷脾。史教授喜用苦辛兼補(bǔ)、寒熱并用的半夏瀉心湯加減治療，常用黃連、黃芩、半夏、干姜、煨木香、茯苓、太子參、炙甘草、陳皮、檳榔、車前子、當(dāng)歸等藥組方，補(bǔ)氣以太子參、茯苓等清補(bǔ)為主，不可過強(qiáng)，理氣以小劑量木香和陳皮為主，不可過重,濕熱重者重用清熱利濕藥，黃連療效強(qiáng)于黃柏，可暫用檳榔或暫佐火麻仁、當(dāng)歸，待便暢后去之，隨著濕熱清，大便轉(zhuǎn)暢，矢氣臭穢逐漸消失，逐步減少清熱利濕藥物的用量，以健脾理氣之品鞏固。

2.3 陰虛燥熱型 多見于年老體弱者或久服通便藥的青壯年患者，大便干結(jié)難解，數(shù)日一行，口干欲飲，腹脹不適或有隱痛，精神欠振，或有盜汗，心煩，舌質(zhì)干紅少津或有裂紋，苔薄，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。治療重點(diǎn)在于滋陰增液兼清熱潤(rùn)腸。史教授喜用增液湯、麻仁丸或五仁湯加減治療，常用藥有天冬、麥冬、玄參、生地、火麻仁、全瓜蔞、生白術(shù)、生白芍、炒枳實(shí)、當(dāng)歸、桃仁、萊菔子、決明子等，藥物以生用為宜，蓋藥物炒用，有收斂澀腸之弊，生白術(shù)可重用至30g，但白術(shù)性守而不走，必須適當(dāng)配伍生枳實(shí)、萊菔子等理氣導(dǎo)滯之品以增白術(shù)藥力，可用全瓜蔞寬胸利膈，杏仁苦潤(rùn)肅降，又寓宣里通表之意，便秘日久，腸腑經(jīng)脈失和，故以當(dāng)歸、桃仁活血和絡(luò)，使腸腑脈絡(luò)和調(diào)、津液四布。一旦達(dá)效，仍需守方一段時(shí)間以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。

2.4 氣虛氣滯型 多見于身體瘦弱的女性或老年患者?；颊吲疟憷щy，肛門下墜感或便意感，大便或軟或先硬后軟，難以解出或解而不暢，時(shí)有黏液便，常伴神疲乏力、納呆食少、動(dòng)則汗出等癥，患者肌肉瘦削，面色萎黃，聲低氣怯，舌淡苔薄或舌邊有齒痕，脈細(xì)弱。史教授認(rèn)為飲食量少，胃結(jié)腸反射低下，糞便形成量亦少，不能有效地刺激腸壁神經(jīng)，結(jié)腸運(yùn)動(dòng)較慢且強(qiáng)度減弱，胃腸傳輸亦變慢，因此，大便次數(shù)減少，便意差，同時(shí)，脾氣虛者，水谷不化而生濕，濕停于腸間則易阻遏氣機(jī)運(yùn)行，腸鏡檢查時(shí)多表現(xiàn)為結(jié)直腸黏膜的水腫，故可有明顯的便意感或下墜感，臨床上可發(fā)現(xiàn)患者納谷增加，大便變干時(shí)易于解出，排出亦較爽，而大便稀溏時(shí)反而解出不暢，便后有便意不盡的感覺，這主要是腸壁的水腫等炎癥性變化刺激所致。故治療宜補(bǔ)氣健脾助運(yùn)兼理濕，不必考慮通便，待患者納谷增加后，自可恢復(fù)有效的腸道傳輸運(yùn)動(dòng)，腸壁炎癥往往亦能因之減輕，便意不盡或排便不暢等直腸刺激癥狀可因此減輕或消失?？蛇x用香砂六君丸加減治療，以健脾益氣藥為主，酌加消食健運(yùn)、滲濕利水、理氣之品。史教授常用黃芪、太子參、懷山藥、茯苓、白術(shù)、木香、砂仁、生苡仁、陳皮、半夏、焦谷芽和焦麥芽加減。并且在藥物治療的同時(shí)，鼓勵(lì)患者少食多餐，多吃粗纖維、易消化食物，飯后散步、適當(dāng)活動(dòng)等。