阮 琦

(德興市人民醫(yī)院外一科,江西德興334200)

慢性硬膜下血腫(CSDH)系外傷后3周以上始出現(xiàn)位于硬膜和蛛網(wǎng)膜之間具有包膜的血腫,所受外傷多較輕微,好發(fā)于老年人,起病隱襲,無明顯臨床特征。2006年2月至2009年8月,德興市人民醫(yī)院收治CSDH病例46例,將其診療體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組46例 CSDH 病人,男32例,女14例;其中0～1歲1例,40～50歲4例,51～80歲41例。受傷原因:產(chǎn)傷1例,摔傷、碰打傷22例,交通事故6例,不明原因 17例。臨床表現(xiàn):頭痛12例,其中40～50歲病人均因頭痛就診;精神和智能障礙、木僵昏迷21例;單純偏癱11例;其他2例。

經(jīng)CT平掃確診:均有占位腦室受壓變形中線結(jié)構(gòu)偏移5 mm以上;單側(cè)39例,雙側(cè)7例;出血量根據(jù)CT按多田氏公式計(jì)算為40～200 mL,其中40～50歲4例病人出血量為40～60 mL,51～80歲41例病人出血量平均為110 mL。

1.2 治療與結(jié)果

1例(0～1歲)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院,失訪。2例木僵昏迷病人放棄治療,隨診,13 d后死亡1例,25 d后死亡1例。1例單純頭痛,血量計(jì)算為100 mL,拒絕治療,失訪。42例采取基礎(chǔ)加局部麻醉下單孔沖洗引流,引流2～7 d后拔管,41例恢復(fù)良好,平均住院12 d。出血量在120 mL以上的病人均有不同程度的顱內(nèi)積氣;年齡40～50歲的病人出現(xiàn)引流液較多,并有顱內(nèi)高壓2.156～2.450 kPa(22～25 cmH2O)。1例出院3 d后復(fù)發(fā),再次手術(shù),隨訪1個(gè)月,恢復(fù)良好。

2 討論

本組資料表明:①CSDH的發(fā)生與外傷有明確的相關(guān)性,均為輕微外傷,不能提供外傷病史并不少見,本組占37%。②相對于既往及他組病例,本組病歷嬰幼兒發(fā)病率低,僅有1例。分析原因,可能與本地平產(chǎn)產(chǎn)婦減少,多系剖腹產(chǎn)分娩有一定關(guān)系,亦不能排外部分病例失診。③本組2例木僵昏迷病人均死亡,提示手術(shù)干預(yù)為本疾病最佳治療方案。④出血量在120 mL以上的病人均有不同程度腦萎縮。提示腦萎縮以CSDH發(fā)生、發(fā)展有相關(guān)性,僅部分病例行凝血4項(xiàng)與血小板數(shù)量功能測定,未觀察到凝血機(jī)制與CSDH的相關(guān)性。⑤出血量在120 mL以上病人術(shù)后均有不同程度顱內(nèi)積氣,引流管放置與住院時(shí)間均延長。提示顱內(nèi)積氣腦萎縮對于腦組織復(fù)張有較大影響,但未觀察到血腫形成時(shí)間與腦組織復(fù)張的關(guān)系。⑥42例手術(shù)病人術(shù)后均采用頭低腳高位(10°～20°),每日靜滴生理鹽水1 000 mL以上,腦組織向顱內(nèi)板靠攏,不用脫水劑等。50～80歲病人均恢復(fù)良好,包括復(fù)發(fā)病人,但40～50歲、出血量在40～60 mL的4例病人中1例恢復(fù)良好,其余3例均出現(xiàn)不同程度顱內(nèi)高壓,將引流管提升至雙耳平面上方 220 mm時(shí),引流液仍較多,日均300 mL,為清亮淡黃色液體,無紅細(xì)胞,并出現(xiàn)程度不同的頭痛。此3例中2例減少補(bǔ)液,平臥,頭部稍抬高后好轉(zhuǎn),1例先天性輕度智障病人,引流管提升至雙耳平面上方250 mm時(shí),頭痛較重,脈搏減慢,血壓升高,收縮壓升高30～50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),復(fù)查頭顱CT恢復(fù)良好,減少補(bǔ)液等措施后,無好轉(zhuǎn);加用甘露醇125 mL,q8 h,2 d后顱壓減至1.764 kPa(18 cmH2O),拔管后繼用3 d,癥狀緩解,復(fù)查頭顱CT,復(fù)張良好,隨診1個(gè)月,情況良好。提示年齡相對較輕的病人,腦組織彈性好,相對于高齡病人的治療,可能存在促進(jìn)腦水腫過度的情況。