羅德明,郭同稟,趙素平

(萬(wàn)安縣人民醫(yī)院外科,江西萬(wàn)安343800)

重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出,常在極短的時(shí)間內(nèi)形成,病情危重,病因復(fù)雜,若處理不當(dāng)就會(huì)引起嚴(yán)重后果,甚至導(dǎo)致死亡。為此,本研究探討了重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月至2009年1月在萬(wàn)安縣人民醫(yī)院診治的重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出患者28例,男 18例,女 10例;年齡 18～60歲,平均 40.5歲;受傷至手術(shù)時(shí)間:6 h 16例,7～24 h 9例,＞24～48 h 3例。致傷原因:高處墜落傷8例,車禍傷12例,酒醉后跌傷3例,打擊傷5例。術(shù)前患者均有不同程度的意識(shí)變化,格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS):＞8分7例,6～8分16例,3～5分5例。術(shù)前瞳孔無(wú)改變17例,一側(cè)瞳孔散大8例,雙側(cè)瞳孔散大者3例。

1.2 影像學(xué)檢查

28例患者均行CT檢查,均有顱內(nèi)血腫和中線移位。單純巨大硬膜外血腫6例,硬膜外血腫合并腦挫裂傷4例,硬膜下血腫合并腦挫裂傷15例,腦內(nèi)血腫3例。合并顳骨骨折7例、顱骨骨折12例。

1.3 術(shù)中急性腦膨出的病因

遲發(fā)性顱內(nèi)血腫9例(同側(cè)顱內(nèi)血腫4例、硬膜外血腫2例、對(duì)側(cè)硬膜外血腫1例、硬膜下血腫1例、腦內(nèi)血腫1例),急性彌漫性腦腫脹7例,急性半球性腦腫脹伴薄層硬膜下血腫3例,長(zhǎng)時(shí)間腦疝4例,長(zhǎng)時(shí)間腦組織缺血、缺氧2例,外傷性大面積腦梗死1例,術(shù)中操作不當(dāng)1例,錯(cuò)誤電凝重要血管1例。

1.4 治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)給予保持呼吸道通暢、保證腦部供氧、糾正休克、脫水等治療。術(shù)中出現(xiàn)進(jìn)行性腦膨出,立即采取過(guò)度換氣,控制性降血壓,收縮壓控制在90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);20%甘露醇注射液(浙江天瑞藥業(yè)有限公司,批號(hào):0601192)250 mL快速靜脈滴注。若腦膨出停止,徹底止血后,關(guān)顱;若過(guò)度換氣和20%甘露醇注射液脫水無(wú)效,腦膨出嚴(yán)重?zé)o法關(guān)顱,則切除部分腦組織,關(guān)顱。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

5分(恢復(fù)良好):恢復(fù)正常生活,有輕度缺陷;4分(輕度殘疾):殘疾,但可獨(dú)立生活,能在保護(hù)下工作;3分(重度殘疾):清醒,殘疾,日常生活需要照料;2分(植物生存):僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期,眼睛能睜開(kāi));1分(死亡):腦昏迷不可逆轉(zhuǎn),無(wú)反射(包括瞳孔散大、固定及對(duì)光反射消失等),無(wú)自主呼吸,心跳停止。

2 結(jié)果

12例經(jīng)過(guò)過(guò)度換氣和用20%甘露醇注射液脫水降顱內(nèi)壓后腦膨出消失;9例腦膨出探查對(duì)側(cè)為遲發(fā)性硬膜外血腫,及時(shí)清除血腫;7例(急性彌漫性腦腫脹)術(shù)中腦膨出無(wú)法控制切除部分腦組織,關(guān)顱。按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)價(jià)療效:術(shù)后1分(死亡)5例;生存23例,隨訪3個(gè)月,4分10例,3分8例,2分5例。

3 討論

重型顱腦損傷患者開(kāi)顱術(shù)中,在切開(kāi)硬腦膜后、消除血腫過(guò)程中或血腫清除后,有時(shí)腦組織會(huì)短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性膨出,常在極短的時(shí)間內(nèi)形成,病死率為50%～70%[1],尤其顳骨骨折在術(shù)中易導(dǎo)致對(duì)側(cè)遲發(fā)性血腫。在顱腦損傷中,發(fā)生顳骨骨折率為4.7%[2],本組28例中顳骨骨折7例。國(guó)外做模擬試驗(yàn),表明車禍所致雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈損傷與腦缺血密切相關(guān)[3]。而腦缺血改變是重型顱腦外傷繼發(fā)性腦水腫的重要機(jī)制[4]。術(shù)中遠(yuǎn)隔部位的對(duì)側(cè)遲發(fā)性血腫及腦水腫等是重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的重要原因。因此,對(duì)于重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的防治,牽涉到圍手術(shù)處理、手術(shù)方案的制定及術(shù)中的處理等。筆者體會(huì)如下:

1) 首先要排除有無(wú)氣道阻力、留置導(dǎo)尿是否通暢、體位是否妥當(dāng)?shù)葘?dǎo)致顱內(nèi)壓增高的因素,排除麻醉原因引起CO2蓄積及開(kāi)顱中骨窗不充分使暴露的腦組織受到嵌頓導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈回流障礙等因素。

2) 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和彌漫性腦腫脹是顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的主要原因。有文獻(xiàn)報(bào)道,顱腦損傷術(shù)中遲發(fā)性血腫的形成與壓力填塞效應(yīng)的減輕或消除有關(guān)[5]。當(dāng)重型顱腦損傷時(shí),沖擊部位極易出血。但因顱內(nèi)血腫和腦水腫所產(chǎn)生的顱內(nèi)高壓的壓迫,未形成或僅形成少量血腫;但當(dāng)顱內(nèi)高壓環(huán)境突然減輕,原已破壞的血管或板障迅速出血,從而形成遲發(fā)性血腫,可導(dǎo)致術(shù)中急性腦膨出。對(duì)于此類患者,筆者認(rèn)為,術(shù)前即應(yīng)做好探查準(zhǔn)備,仔細(xì)閱讀CT片,尤其是對(duì)著力點(diǎn)處有無(wú)血腫、骨折線等,對(duì)于判斷有無(wú)血腫形成因素或血腫擴(kuò)大特別重要。因此,當(dāng)術(shù)中清除一側(cè)血腫時(shí),腦壓降低后又突然迅速升高并出現(xiàn)腦膨出,即應(yīng)考慮遲發(fā)性血腫可能,宜盡快結(jié)束原手術(shù)區(qū),并立即探查可能出現(xiàn)遲發(fā)性血腫部位。此類血腫形成快,可造成骨窗邊緣腦組織損傷及血液回流障礙,加重腦膨出,形成惡性循環(huán)。因此,充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵。另外,由于術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的原因復(fù)雜,在排除其他原因而又未探查到遲發(fā)性血腫時(shí),應(yīng)立即復(fù)查頭顱CT,作出診斷。

3) 下列情況易形成術(shù)中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫:①腦挫裂傷嚴(yán)重或已形成腦內(nèi)小血腫;②頭顱CT示中線移位＞10 mm;③對(duì)側(cè)骨折線寬＞3 mm,并與硬膜動(dòng)脈走行交叉;④對(duì)側(cè)硬膜外或硬膜下已形成小血腫圈[6]。對(duì)于具有上述征象的患者,術(shù)前應(yīng)做好防治術(shù)中急性腦膨出的準(zhǔn)備。處理原則:①緩慢減輕顱內(nèi)壓,保護(hù)好膨出腦組織,禁忌強(qiáng)行關(guān)顱;②待探查易發(fā)生遲發(fā)性血腫的部位,徹底清除血腫后再處理腦膨出。

4) 急性彌漫性腦腫脹是重型顱腦損傷術(shù)中腦膨出的另外1個(gè)主要原因。急性彌漫性腦腫脹術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生機(jī)制多認(rèn)為是外傷后急性腦血管擴(kuò)張,外力(尤其對(duì)旋轉(zhuǎn)性外力產(chǎn)生的剪應(yīng)力)使血管運(yùn)動(dòng)中樞損害,導(dǎo)致血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能麻痹[7]。此類患者術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出,處理往往更為棘手,預(yù)后更差。本資料中,急性彌漫性腦腫脹7例。筆者認(rèn)為,此類患者術(shù)中應(yīng)常規(guī)去除大骨瓣,甚至可考慮采取穎肌切除的超外減壓方法,在剪開(kāi)硬膜前應(yīng)做好處理腦膨出準(zhǔn)備,并做好盡快關(guān)顱準(zhǔn)備,以免惡性腦膨出后關(guān)顱困難。硬膜切開(kāi)后可用手適當(dāng)加壓保護(hù),以防腦組織快速膨出。發(fā)生腦膨出后應(yīng)立即進(jìn)行有效地處理,包括頭高體位、過(guò)度通氣、快速給予脫水劑及控制動(dòng)脈收縮壓(將收縮壓維持在60～90 mm Hg)[8],2～4 min后恢復(fù)至原有水平。但在使用這些傳統(tǒng)方法時(shí),應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到它的負(fù)面影響,以免使腦組織進(jìn)一步缺血、缺氧而加重后期的繼發(fā)性腦膨出,術(shù)中應(yīng)適當(dāng)使用,盡早終止。

綜上所述,重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出患者應(yīng)針對(duì)多因素的各自病理和病理生理改變?cè)谛g(shù)中作出正確的判斷,采用綜合性防治方案是降低病死率、提高生存率的關(guān)鍵所在。

[1] 江基堯,李維平,徐蔚,等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對(duì)照研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,20(1):37-40.

[2] Amin Z,Sayuti R,Kahairi A,et al.Head injury with temporal bone fracture:one year review of case incidence,causes,clinical features and outcome[J].Med J Malaysia,2008,63(5):373-376.

[3] 呂立權(quán),江基堯.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)在重型顱腦損傷救治中的應(yīng)用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè),2002,29(3):204-206.

[4] 李衛(wèi)賢,楊林,魏璐城,等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的治療[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2005,14(6):507-509.

[5] Epifantseva N N,Borshchikova T I,Surzhikova G S,et al.T he specific features of immune disorders in acute severe brain injury[J].Anesteziol Reanimatol,2009(6):65-68.

[6] Wright M J,Schmitter Edgecombe M,Woo E.Verbal memory impairment in severe closed head injury:The role of encoding and consolidation[J].J Clin Exp Neuropsychol,2010,19:1-9.

[7] 董吉榮,江基堯,朱誠(chéng),等.重型顱腦損傷中急性腦膨出原因及防治:附89例報(bào)告[J].中華神經(jīng)外科雜志,1999,15(1):4-6.

[8] Danelson K A,Gay zik F S,Yu M M,et al.Bilateral carotid artery injury response in side impact using a vessel model integrated with a human body model[J].Annu P roc Assoc Adv Automot Med,2009,53:271-279.