石紹文,馬世云,吳仕鵬

(云南省玉溪市易門縣人民醫(yī)院骨科,云南 玉溪 651100)

跟骨骨折多累及關節(jié)面,治療效果一直不甚理想,隨著手術技巧的提高與內(nèi)固定材料的發(fā)展,近年來對于累及關節(jié)面的跟骨骨折,手術內(nèi)固定治療已越來越普遍。自 2007～2009年我院治療 16例 22側跟骨關節(jié)內(nèi)骨折,近期效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 16例 22側,男 10例,女 6例;年齡 20～57歲,平均 43歲。其中單側骨折 10例,雙側骨折 6例。所有患者均為閉合性骨折,術前均攝跟骨側、軸位X線片及 CT掃描。22側按 Sanders分型[1]:Ⅱ 型 6側 ,Ⅲ 型 8側 ,Ⅳ 型8側。均采用切開復位重建鋼板內(nèi)固定,對于骨質(zhì)缺損嚴重、關節(jié)面塌陷者,術中行植骨。

1.2 手術方法 采用跟骨外側弧形切口,銳性切開各層組織,避免分離皮下組織,緊貼跟骨外側壁剝離,注意保持淺深筋膜的聯(lián)系,并用 2根 2mm克氏針固定于腓骨下端,以維持對切口皮瓣不接觸牽開。顯露距下關節(jié)及骨折處,首先復位后關節(jié)面和距下關節(jié),如關節(jié)面塌陷與距骨關節(jié)面不吻合時以骨鑿經(jīng)距下關節(jié)面下方撬撥復位,骨缺損處植入自體髂骨,其次恢復ohler角和 Gissane角,最后恢復跟骨的寬度、長度及高度。復位完畢后將鈦鋼板塑形,緊貼復位后的跟骨,在螺釘孔處旋入相應的螺釘,在相當于載距突處鉆入 2枚螺釘,以便固定于載距突處。術后切口嚴密縫合,適當放置 2～3條橡皮引流條,加壓包扎傷口。術后 2～3 d開始行踝關節(jié)及足趾主動活動,3個月后逐漸負重行走。

1.3 術后處理 圍手術期常規(guī)使用抗生素。術后即制動、抬高患肢、彈力繃帶包扎,使用 20%甘露醇或β-七葉皂甙鈉、應用高壓氧理療等,利于消除腫脹、促進組織修復,術后 3周拆線。無需外固定,術后 24 h開始足趾和踝關節(jié)主動活動。定期攝片復查,術后 8～12周開始扶拐部分負重活動。

1.4 療效評定 根據(jù) Maryland足部評分系統(tǒng)[2]對術后療效進行評定。優(yōu):無疼痛,行走正常,恢復原來工作,評分為 90～100分;良:行走基本正常,可有輕微的行走痛,可恢復原來工作,評分為 75～89分;可:跟骨畸形復雜,足底有骨贅和足墊且損傷嚴重,有較明顯行走痛及輕微跛行,體力勞動者需改變工種,評分為 50～74分;差:大于 50分。

2 結 果

本組 16例均得到隨訪,隨訪時間 3～23個月,平均 13個月;無骨折不愈合,平均愈合時間 12周。本組中切口一期愈合 14例,延遲愈合 1例 ,切口皮緣壞死感染 1例;后者經(jīng)加強換藥 2周,創(chuàng)口干燥后直接縫合而愈合。16例中腓腸神經(jīng)損傷 1例,后經(jīng)局部封閉治療疼痛緩解。無腓骨長短肌腱損傷、骨髓炎發(fā)生。足部功能按 Maryland足部評分系統(tǒng)進行評價,優(yōu) 12例,良 2例,可 2例,優(yōu)良率 87.5%。所有患者術后足外形恢復良好,能穿普通鞋。

3 討 論

3.1 跟骨的應用解剖及意義 a)跟骨皮質(zhì)骨的厚度很不一致,前內(nèi)側最厚,載距突內(nèi)側壁的厚度可達 4 mm,而外側壁最薄弱。內(nèi)側骨皮質(zhì)的完整對固定很重要,是術后骨折穩(wěn)定的關鍵。b)在跟骨壓縮性骨折中,載距突骨折塊可因為三角韌帶和骨間韌帶的完整而保持穩(wěn)定[3]。而一個穩(wěn)定完整的載距突骨折塊對后關節(jié)面和跟骨粗隆骨折塊的復位和固定是極為重要的。c)跟骨的骨小粱結構復雜,在跟骨的前下部形成一個骨小粱的稀疏區(qū),稱為中央三角,是跟骨力學結構的薄弱區(qū)。跟骨壓力、張力骨小梁多數(shù)在跟骨體后部內(nèi)側密集、重疊,即形成所謂的跟骨丘部。骨小粱的骨密度可有 40倍的差異,骨小梁密度最高的部位在后關節(jié)面處。根據(jù)以上特點術中注意螺釘走行在后關節(jié)面下及對內(nèi)側皮質(zhì)骨的固定,其中 2枚螺釘必須從后關節(jié)面下向內(nèi)側固定到載距突上,后方注意對跟骨丘部的固定。

3.2 手術適應證 適應于從內(nèi)側不能完成復位的關節(jié)壓縮型骨折,尤其是跟骨外側壁外膨和距下關節(jié)粉碎性骨折[4]。其中對 SandersⅡ、Ⅲ型骨折切開復位內(nèi)固定術已基本形成共識,對Ⅳ型骨折是否采用切開復位內(nèi)固定治療還存在爭議。有作者[5]建議對關節(jié)面嚴重的粉碎性骨折一期行距下關節(jié)融合,其余仍行切開復位內(nèi)固定植骨術。

3.3 手術時機 跟骨骨折后腫脹較明顯,特別是嚴重的粉碎性骨折,早期手術易造成切口關閉困難及術后皮膚壞死、感染等并發(fā)癥,因此應充分重視術前皮膚條件的判斷。一般選擇傷后 7～14 d手術,此時創(chuàng)傷后腫脹已基本消退,軟組織條件改善,如超過 2～3周,骨折端部分組織黏連 ,會給手術復位帶來困難。對患者早期給予抬高患肢、冷敷,脫水藥物應用有利于腫脹的控制和消退,待水腫高峰期過后,即可早期手術,這樣既有利于骨折復位,又可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,縮短了圍手術期時間。本組有 8例于傷后 4～6d手術僅 1例出現(xiàn)皮膚感染壞死。

3.4 術中注意事項 軟組織保護和切口愈合是影響手術效果的重要因素。本組體會采取以下措施可降低切口感染或皮膚壞死的發(fā)生率:a)掌握手術時機,一般為傷后 7～10d,待傷后腫脹明顯減退,無張力性水皰。b)采用外側“L”形延長切口,該皮瓣由腓動脈供血,包含腓腸神經(jīng)。術中遵循無創(chuàng)技術,仔細操作,注意保持淺深筋膜的聯(lián)系,并用 2根 2mm克氏針固定于腓骨下端,以維持對切口皮瓣不接觸牽開,有效減少了皮瓣牽拉損傷。注意減少骨折復位和植入物造成皮膚張力高縫合困難。引流條放置遠離切口轉(zhuǎn)角這一個血供差的區(qū)域。 c)術后輔予外固定 ,減少切口處張力,確保皮膚愈合。d)跟骨為松質(zhì)骨,復位后存在的骨缺損,予適當?shù)奶钊?(植骨或明膠海綿等)以減少術后切口滲血。e)術后注意加壓包扎及時更換敷料 ,保持切口清潔干燥。Al-Mudhafkar等[6]報告并發(fā)癥總發(fā)生率為 18.11%,其中最嚴重的是感染,特別是深部感染造成骨髓炎,治療預后都不容樂觀。

手術入路采取改良的延長跟骨外側“L”形切口,腓腸神經(jīng)易誤傷,發(fā)生率為 2.4%～6.7%[7]。腓骨長短肌腱可因骨塊、鋼板或螺釘?shù)臄D壓引起脫位、卡壓形成肌腱炎,術中要注意保護肌腱腱鞘。本組發(fā)生 1例腓腸神經(jīng)損傷。

手術中強調(diào)直視下將塌陷的關節(jié)面骨塊抬高復位,以相應的距骨凹面為模板,使關節(jié)面平整。最大限度地恢復關節(jié)承載面積,同時牽引下拉跟骨結節(jié),恢復ohler角、Gissane角和跟骨的高度、長度。行必要的植骨后橫向擠壓跟骨,重塑跟骨寬度,這樣最大限度地減少了因復位不良引起晚期距下關節(jié)炎并發(fā)癥的發(fā)生。

我們認為,植骨對于嚴重的粉碎性骨折及關節(jié)面塌陷嚴重的 SandersⅢ、Ⅳ型骨折是必要的。植骨對關節(jié)面起支撐作用,防止復位后關節(jié)面再塌陷。跟骨骨折后其壓力骨小梁發(fā)生斷裂,已不能為軟骨面提供正常支撐。行骨折塊復位,撬起跟骨距下關節(jié)后關節(jié)面后,僅靠內(nèi)固定螺釘?shù)闹问遣粔虻?會因固定不良發(fā)生復位后關節(jié)面的塌陷。骨缺損處予植骨,填塞內(nèi)部空虛,可增加螺釘?shù)陌殉至?增加固定的可靠性,有利于早期功能鍛煉和骨折愈合。植骨填充骨缺損形成的空腔,防止血腫形成,減少感染的發(fā)生率[8]。植骨材料可采用自體骨、同種異體骨等,但以自體骨最佳。

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