李 鋼,程良道,周 群

(江西省婦幼保健院麻醉科,南昌330006)

1 臨床資料

患者,女,于 2010年 3月 5日入院。年齡 52歲,體質(zhì)量51 kg,術(shù)前診斷為陰道前壁膨出、壓力性尿失禁、右附件包塊,擬在全憑靜脈麻醉下行陰道前壁修補(bǔ)、尿路中段懸吊、腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)前各項(xiàng)檢查未見明顯異常,患者有5年美尼爾氏綜合征病史,最近發(fā)作時間為2008年。入室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù),開放靜脈通道,入室時血壓 148/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率88次/min,血氧飽和度(SpO2)100%。手術(shù)開始前30 min肌內(nèi)注射鹽酸戊乙奎醚注射液(商品名:長托寧)1 mg?；颊邤[好截石位消毒鋪巾后,依次靜脈注射順苯磺阿曲庫銨8 mg、芬太尼0.2 mg、異丙酚110 mg麻醉誘導(dǎo),插入氣管導(dǎo)管,接麻醉機(jī)行控制呼吸。術(shù)中以異丙酚、瑞芬太尼維持泵注。誘導(dǎo)及插管過程耗時2 min,血壓心率平穩(wěn),波動不超過20%。麻醉誘導(dǎo)2 min后手術(shù)開始,腹腔鏡腹壁打孔,此時血壓測得163/102 mm Hg,調(diào)大瑞芬太尼和異丙酚泵注速度;1 min后血壓降至155/94 mm Hg,此時發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)瞳孔明顯不等大,測量左側(cè)大約2 mm,右側(cè)大約5 mm。繼續(xù)加大瑞芬太尼和異丙酚泵注速度,同時行過度通氣。術(shù)中雙側(cè)瞳孔沒有明顯改變,手術(shù)過程順利,患者生命體征平穩(wěn),血壓維持在125/83 mm Hg左右,無其他異常情況,50 min后手術(shù)結(jié)束。停藥2 min后患者有自主呼吸,患者清醒后拔除氣管導(dǎo)管,此時左側(cè)瞳孔4 mm左右,右側(cè)大約6 mm。送往麻醉復(fù)蘇室繼續(xù)觀察。15 min后患者完全清醒,可以正?；卮饐栴},左右側(cè)眼瞼未見異常,四肢肌力大致相同,無視力障礙,此時瞳孔右側(cè)比左側(cè)稍大2 mm左右。送回病房后5 h后觀察患者雙側(cè)瞳孔基本恢復(fù)正常大小。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科及眼科醫(yī)師會診,未見異常。

2 討論

在全身麻醉手術(shù)過程中,在無雙頻譜指數(shù)(BI)腦電圖分析設(shè)備條件下,瞳孔大小的變化常作為判斷麻醉深淺的標(biāo)準(zhǔn)之一。在全憑靜脈麻醉中,瞳孔大小的變化受到所用麻醉藥物種類的影響。其中抗膽堿藥及阿片類藥物(如嗎啡、芬太尼及其衍生物)影響較大。本組患者在手術(shù)開始不久出現(xiàn)一過性高血壓,并發(fā)現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大,首先懷疑顱內(nèi)壓短期內(nèi)突然增高的可能,先給予加深麻醉深度對癥處理。但患者完全清醒后瞳孔大小恢復(fù)正常,又經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診排除了這種可能。分析原因:第1種可能是一側(cè)瞳孔睫狀肌上的M型膽堿受體多于或更敏感于另一側(cè)瞳孔。術(shù)中使用的長托寧有拮抗瞳孔睫狀肌上M膽堿受體使得瞳孔散大的作用,而一般全身麻醉手術(shù)中因?yàn)榘⑵惵樽硭幬镒饔糜谥袠猩窠?jīng)產(chǎn)生的縮瞳強(qiáng)于抗膽堿受體藥物的擴(kuò)瞳作用,所以全身麻醉手術(shù)中大部分患者的瞳孔都是縮小的。但如果長托寧拮抗一側(cè)M型膽堿受體的擴(kuò)瞳效果超過另一側(cè),也超過了麻醉藥物對瞳孔的收縮作用,就有可能產(chǎn)生一側(cè)瞳孔縮小,另一側(cè)瞳孔擴(kuò)大的結(jié)果。第2種可能是因術(shù)中麻醉狀態(tài)較深,致使一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹而出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大的現(xiàn)象[1]。第3種就是美尼爾氏綜合征、體位的變化、面罩的壓迫等原因使一側(cè)動眼神經(jīng)受壓而致麻痹。該患者雙側(cè)瞳孔不等可能是其中的1種原因,也許是綜合因素所致。因此,在麻醉過程中應(yīng)合理規(guī)范用藥,嚴(yán)格執(zhí)行麻醉操作規(guī)程,盡量避免麻醉操作對患者造成的負(fù)面損傷;加強(qiáng)術(shù)中患者各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測,早發(fā)現(xiàn),早處理;一旦出現(xiàn)異常情況,必要時進(jìn)行一些特殊檢查,并采取對應(yīng)、有效的治療措施,這些都將有助于麻醉科醫(yī)生控制患者的病情進(jìn)展,改善預(yù)后。

[1] 董麗敏,張喜江.全身麻醉期間單側(cè)瞳孔散大 1例[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,28(19):2360.