黃 琦,陶天慶,查春紅

(南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院a.口腔頜面外科;b.口腔內(nèi)科,南昌330006)

腺樣囊性癌是口腔頜面部常見的惡性腫瘤之一,可致患者面部畸形和功能障礙,生活和生存質(zhì)量明顯下降。在進(jìn)行手術(shù)根治的同時(shí),同期采用前臂肌皮瓣修復(fù)缺損部位[1],不僅可恢復(fù)和改善患者的外形和生理功能,而且可提高患者的生存率和生存質(zhì)量。南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院于 2007年1月至2010年1月行20例腺樣囊性癌切除術(shù)+部分舌切除術(shù)+肩胛舌骨肌上清掃術(shù)+血管化左前臂皮瓣修復(fù)重建術(shù)+腹部取皮植皮術(shù),經(jīng)術(shù)前精心準(zhǔn)備,術(shù)后細(xì)心護(hù)理,嚴(yán)密觀察,患者順利度過圍術(shù)期,皮瓣成活,效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料

腺樣囊性癌患者 20例,年齡50～76歲,中位年齡63歲。病理報(bào)告均為腺樣囊性癌。按原發(fā)灶部位分:口底13例,磨牙后區(qū)7例。20例均行腺樣囊性癌切除術(shù)+部分舌切除術(shù)+肩胛舌骨肌上清掃術(shù)+血管化左前臂皮瓣修復(fù)重建術(shù)+腹部取皮植皮術(shù)。

1.2 治療結(jié)果

20例腺性囊樣患者術(shù)后皮瓣均成活,未出現(xiàn)血管危象。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

護(hù)士應(yīng)耐心與患者交流,向患者解釋手術(shù)的必要性,介紹成功病例,讓患者家屬配合給予心理支持,增強(qiáng)其自信心。完善術(shù)前常規(guī)檢查、胸片、心電圖、化驗(yàn)。手術(shù)前一天備血;備皮,抗生素皮試,還要常規(guī)做低分子右旋糖甙皮試。

2.2 術(shù)后護(hù)理

基礎(chǔ)護(hù)理:病房保持空氣流通,室溫在25℃左右[2],環(huán)境清潔安靜,床單整潔,限制探訪人數(shù)。協(xié)助拍背,做好全身皮膚及頭發(fā)的護(hù)理,預(yù)防壓瘡發(fā)生。注意監(jiān)測體溫的變化,遵醫(yī)囑予抗生素治療,加強(qiáng)營養(yǎng)支持,特別是加強(qiáng)對頜面部切口的觀察。

1) 飲食護(hù)理:術(shù)后第2天鼻飼流食,給予高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì),增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,促進(jìn)傷口愈合,利于皮瓣成活。創(chuàng)面拆線后第2天開始經(jīng)口進(jìn)食,進(jìn)食前后用口泰液漱口,清除食物殘?jiān)?保證口腔清潔。其中有5例伴有口腔和皮瓣感染,積極口腔沖洗等干預(yù)后,皮瓣成活。干預(yù)措施如下:①口腔護(hù)理液由生理鹽水改為1∶2的1%雙氧水配置液(1份雙氧水,2份生理鹽水及1∶1的2.5%碳酸氫鈉液(碳酸氫鈉、生理鹽水各1份)每次各50 mL交替沖洗,3次?d-1。②除監(jiān)測皮瓣及舌體局部組織的溫度外還注意監(jiān)測全身體溫變化。該例患者出現(xiàn)體溫過高,及時(shí)采取降溫措施。③遵醫(yī)囑正確合理使用抗生素,各項(xiàng)操作嚴(yán)格無菌操作。

2) 體位護(hù)理:術(shù)后1周內(nèi)患者頭部制動、囑患者家屬使患者頭處于正中位,注意不能壓迫頜頸部創(chuàng)面。嚴(yán)禁扭動,避免皮瓣血管扭曲或牽拉而影響皮瓣的血運(yùn)和成活。取皮瓣側(cè)前臂向上懸吊15 cm,以利靜脈回流減輕手部腫脹,并注意觀察手指血液循環(huán)和活動情況。6例患者術(shù)后12h內(nèi)未按規(guī)定位置制動,經(jīng)早上查房宣教后回到制動位置,皮瓣存活良好。

3) 移植皮瓣觀察護(hù)理:游離皮瓣最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是發(fā)生血管危象,在6 h內(nèi)進(jìn)行處理,皮瓣一般均能成活,而超過6 h后,因血管內(nèi)血栓已形成,會造成移植失敗。血管危象一般發(fā)生在術(shù)后3d內(nèi),故設(shè)特級護(hù)理,安排有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)護(hù)士做特護(hù)。

皮瓣的色澤、腫脹程度及毛細(xì)血管充盈度是觀察的主要內(nèi)容。觀察方法:①毛細(xì)血管充盈試驗(yàn):用手指壓迫皮瓣,皮膚顏色變蒼白,移去手指后2～3 s,皮瓣由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤,說明毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)正常。②皮瓣移植后[3]有輕度腫脹,但比周圍組織腫脹程度輕,皮瓣的表面有正常的皮紋皺褶,如發(fā)現(xiàn)血管危象,則皮紋消失,可見皮瓣腫脹。③針刺出血試驗(yàn)[4]:用5號無菌針尖刺入皮瓣深達(dá)0.5 cm,如見鮮紅血液流出,提示動脈血供良好;如果流出瘀黑色血液,提示有靜脈瘀血危象。嚴(yán)密觀察,發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)處理。其中4例皮瓣色澤出現(xiàn)散點(diǎn)狀青紫或局部淤斑,提示有血液循環(huán)障礙。采取干預(yù)方法:①提高室溫,保持在22～25℃,用紅外線燈或普通照射燈60 W距離30～40 cm照射皮瓣;提高皮瓣表面溫度,以保持正常的血液循環(huán)。②用干凈食指指腹力量適中按摩患處3～5 min?h-1,促進(jìn)靜脈回流和血液循環(huán)。4例皮瓣均成活。

4) 創(chuàng)口引流管護(hù)理:頜頸創(chuàng)口引流管常規(guī)予接輸血負(fù)壓器,以減輕局部腫脹,消滅死腔,有利于皮瓣存活。嚴(yán)密觀察引流是否暢通,避免引流管受壓扭曲漏氣等現(xiàn)象。密切觀察引流液的量及性質(zhì),做好記錄,正常引流量逐日減少,3～5 d后每天少于20～30 mL時(shí),可拔管。

5) 口腔護(hù)理:及時(shí)抽吸口腔內(nèi)的血性分泌物、唾液。1周內(nèi)進(jìn)行口腔護(hù)理,4次?d-1,先用洗必泰棉球擦洗口腔,然后用生理鹽水沖洗,注意所用洗必泰棉球及生理鹽水均需加溫至接近體溫,避免因冷刺激導(dǎo)致皮瓣血管收縮影響皮瓣血供。

6) 康復(fù)指導(dǎo):因?yàn)樵僭焐嘣缙跊]有感覺功能[5],所以應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬注意保護(hù)再造舌,食物不能過燙或過冷,1個月內(nèi)不要進(jìn)較硬食物,術(shù)后2周開始進(jìn)行舌功能鍛煉,行左右、前伸和上卷運(yùn)動。

3 體會

前臂皮瓣薄,可任意取材,外形好皮瓣血管恒定、口徑大,易于解剖及作血管吻合,皮瓣在口內(nèi)很快適應(yīng)口腔生理需要,形成黏膜化,盡管其仍為上皮組織,但能很快適應(yīng)口腔咀嚼功能。移植皮瓣舌再造成活與否,對提高患者生命質(zhì)量,維持語言及進(jìn)食功能具有決定性作用。因此護(hù)理具有其特殊性。護(hù)理人員要具備極強(qiáng)的責(zé)任心和細(xì)致的工作態(tài)度。嚴(yán)格口腔護(hù)理沖洗液適宜溫度,預(yù)防感染,嚴(yán)密觀察皮瓣色澤,消除一切潛在的不利于皮瓣成活的因素,是保證手術(shù)成功和患者康復(fù)的重要措施。

[1] 劉燕.皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后組織缺損45例護(hù)理體會[J].齊魯護(hù)理雜志,2007,13(20):39-40.

[2] 劉翠蘭,江琳艷.舌癌前臂游離皮瓣修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥與皮瓣溫度的關(guān)系及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(7):47-48.

[3] 高雪欽,葉欽,張艷萍.舌癌根治術(shù)后前臂游離皮瓣修復(fù)的護(hù)理[J].護(hù)理園地,2003,11(4):316-317.

[4] 楊軼娜,方芳.1例舌癌切除前臂游離皮瓣修復(fù)舌再造術(shù)的護(hù)理體會[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志.2007,4,(21):1942-1943.

[5] 吳熠農(nóng).皮瓣及肌皮瓣移植感覺功能恢復(fù)過程的臨床研究[J].上?？谇会t(yī)學(xué),1997,6(4):202-204.