劉景平

(九江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江西九江332000)

吞咽障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,急性腦卒中患者中約30%～72%存在不同程度的吞咽功能障礙[1]。而吞咽障礙患者因禁食或進(jìn)食方法不對(duì),易引起脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,甚至危及患者生命。同時(shí)易引起患者的悲觀、失望等不良心理,影響腦卒中的治療進(jìn)展[2]。所以盡早對(duì)其進(jìn)行護(hù)理干預(yù)和功能訓(xùn)練,可改善吞咽功能,促進(jìn)疾病的整體康復(fù)。2007年8月至2009年7月,九江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科對(duì)收治的46例腦卒中吞咽障礙的患者。制定了以吞咽障礙功能訓(xùn)練為主的早期康復(fù)護(hù)理方法,效果明顯,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

46例患者分別于發(fā)病2 h～5 d入院,均符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],均經(jīng)CT或MRI確診。其中男30例,女 16例,年齡38～77歲,平均65歲。出血性卒中15例,缺血性卒中29例,混合型卒中 2例;首次發(fā)病39例,再次發(fā)病7例。46例患者發(fā)病后均有不同程度的吞咽困難、嗆咳等癥狀,發(fā)音困難、強(qiáng)哭、強(qiáng)笑等。咽反射存在,下頜反射亢進(jìn),吸吮反射、掌頦反射等病理性腦干反射陽(yáng)性。吞咽能力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):正常:具有正常的攝食吞咽能力;輕度:輕度吞咽障礙、完全能經(jīng)口攝食;中度:部分食物能經(jīng)口攝食,需靜脈輔助營(yíng)養(yǎng);重度:完全不能經(jīng)口攝食,需鼻飼和靜脈輔助營(yíng)養(yǎng)。46例患者中輕度12例,中度16例,重度18例。46例患者均神志清楚,具有一定的咳嗽能力,無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知障礙?；颊卟∏榉€(wěn)定即進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,時(shí)間最長(zhǎng)的30 d。

1.2 吞咽障礙分級(jí)

參照日本洼田氏飲水試驗(yàn)[4],讓患者按習(xí)慣飲水30 mL,根據(jù)所需時(shí)間及嗆咳情況,將吞咽障礙分5級(jí)。1級(jí):5 s不嗆咳的一次性飲下;2級(jí):5～10 s內(nèi)分2次不嗆咳的飲下;3級(jí):5～10 s能一次飲下,但有嗆咳;4級(jí):5～10 s內(nèi)分2次以上飲下,有嗆咳;5級(jí):屢屢嗆咳,10 s內(nèi)難以全部咽下。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)吞咽功能恢復(fù)狀況及飲水試驗(yàn)對(duì)康復(fù)訓(xùn)練療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效:吞咽障礙癥狀基本消失,飲水試驗(yàn)提高1-2級(jí),營(yíng)養(yǎng)狀況良好,無(wú)并發(fā)癥;有效:吞咽障礙癥狀明顯改善,飲水試驗(yàn)提高1級(jí),營(yíng)養(yǎng)狀況好;無(wú)效:吞咽障礙癥狀改善不明顯或無(wú)變化,飲水試驗(yàn)無(wú)變化或在3級(jí)以下。

2 康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練方法

分為吞咽功能訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練。

2.1 吞咽功能訓(xùn)練

具體方法:①感覺(jué)刺激:可提高吞咽反射敏感度,使吞咽功能得到強(qiáng)化。用冰凍棉棒蘸少許水,輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁,然后囑患者吞咽動(dòng)作,3次?d-1,20 min?次-1。②舌部運(yùn)動(dòng):囑患者開(kāi)口,將舌頭向前伸出,然后做左右運(yùn)動(dòng)擺向口角,再向舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)向上唇,每隔5 min做一次以上運(yùn)動(dòng),3次?d-1。③唇運(yùn)動(dòng)體操:包括張大嘴、微笑露齒保持唇位置持續(xù)5～10 s,2次?d-1;反復(fù)發(fā)“八、八、拍、拍”聲,吹氣,這些可預(yù)防唇的僵硬和保持唇的最佳生理外形,可防止口腔的液體和食物外流。④呼吸道的訓(xùn)練:呼吸訓(xùn)練,深呼氣、憋氣、咳出,目的是提高咳出能力和防止誤咽;咳嗽訓(xùn)練,努力咳嗽建立排除氣管異物的各種防御能力。訓(xùn)練1～2周后,評(píng)價(jià)患者吞咽功能有明顯好轉(zhuǎn),再進(jìn)行攝食訓(xùn)練。

2.2 攝食訓(xùn)練

患者進(jìn)食時(shí)環(huán)境要安靜,使患者注意力集中,不要講話,以免嗆咳。進(jìn)食前后認(rèn)真清潔患者口腔。①體位:讓患者半臥位或采取健側(cè)臥位,利用重力作用使食物主要集中在健側(cè)口腔,減少食物在癱瘓側(cè)的殘留,使吞咽較順利地完成。②食物的形態(tài):給予容易吞咽的食物,其特征為密度均一、有適當(dāng)?shù)酿ば?、不易松散。通過(guò)咽及食管時(shí)容易變形,不在黏膜上殘留。首先選用膠凍樣食物如蒸雞蛋羹,然后再用糊狀的食物如芝麻糊、稠糊、稠粥,最后過(guò)渡到流質(zhì),還應(yīng)顧及食物的色、香、味及溫度,食物的溫度,冷食比熱食佳,冷的可促進(jìn)舌比較快速地向后運(yùn)動(dòng),每餐前可給予30～50 mL冰水飲用,然后進(jìn)食。③進(jìn)食的方法:用長(zhǎng)柄、薄而小金屬勺給患者進(jìn)食 ,將少量食物送至健側(cè)舌根處,鼓勵(lì)患者吞咽。速度不宜太快,使患者能充分咀嚼和吞咽。每次進(jìn)食后囑患者反復(fù)吞咽數(shù)次,也可飲一口適量的水,既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射,又能驅(qū)除咽喉部殘留食物。掌握一口量,先從3～5 mL開(kāi)始,然后酌情增加。進(jìn)食次數(shù)以5次?d-1,少量多餐。進(jìn)食過(guò)程中患者出現(xiàn)劇烈咳、呼吸加速,馬上側(cè)叩背,嚴(yán)重者吸氧、吸痰。④進(jìn)食不要采用餐巾擦嘴,而讓患者用舌或口唇的運(yùn)動(dòng)清除唇上或頦上的食物殘?jiān)黐3]。

3 心理護(hù)理

患者腦卒中后發(fā)生了較大的心理變化,大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁和悲觀心理,而康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的順利實(shí)施取決于患者對(duì)訓(xùn)練的合作態(tài)度。因此,做好患者的心理護(hù)理很重要,要與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,主動(dòng)與患者及家屬交談,了解患者性格、文化程度、對(duì)疾病認(rèn)識(shí)程度等,針對(duì)患者反映及時(shí)給予心里疏導(dǎo),緩解心里壓力。還要讓患者知道經(jīng)過(guò)治療和康復(fù)訓(xùn)練后,各種功能障礙可得到最大的改善。同時(shí)對(duì)患者微小的進(jìn)步給予充分的肯定和表?yè)P(yáng),增強(qiáng)其自信心。護(hù)理人員還應(yīng)態(tài)度和藹、語(yǔ)言親切、動(dòng)作輕柔、熱情誠(chéng)懇。

4 口腔護(hù)理

吞咽障礙的患者進(jìn)食時(shí)口腔內(nèi)容易存留食物殘?jiān)?應(yīng)及時(shí)協(xié)助清潔口腔,可在進(jìn)食后用生理鹽水漱口或用濕棉簽清理并按摩齒齦。

5 結(jié)果

經(jīng)過(guò)早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練,顯效 30例(65.2%),有效 12例(26.1%),無(wú)效4例(8.7%)。總有效率為91.3%。

6 討論

吞咽功能障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥,輕者影響營(yíng)養(yǎng)攝入和發(fā)音,產(chǎn)發(fā)悲觀心理,致使生活質(zhì)量下降;重者則造成嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎甚至窒息死亡。有效的早期吞咽功能訓(xùn)練,不但可加強(qiáng)患者吞咽功能恢復(fù),同時(shí)也大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生,有效防止誤咽。早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練,還可防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮,加強(qiáng)舌和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng),提高吞咽反射的靈活性,使患者及時(shí)得到足夠營(yíng)養(yǎng),同時(shí)增加了對(duì)生活的信心,增強(qiáng)自身應(yīng)有的體力與抗病能力,減少社會(huì)資源浪費(fèi)和減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),提高了患者的生活質(zhì)量,促進(jìn)疾病全面康復(fù)?；颊咭庾R(shí)障礙者一旦意識(shí)轉(zhuǎn)清,立即進(jìn)入康復(fù)訓(xùn)練。46例患者經(jīng)過(guò)早期規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理,總有效率達(dá)91.3%,明顯提高了患者的吞咽功能,取得了滿意的效果。

[1] 黃東鋒,丁明輝,陳少貞,等.急性腦卒中患者的功能特點(diǎn)與早期康復(fù)干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2001,23(5):273-274.

[2] 賈海燕,肖愛(ài)軍.腦卒中后吞咽障礙的評(píng)估和治療進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):護(hù)理學(xué)分冊(cè),2002,21(1):12-15.

[3] 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

[4] 黃如訓(xùn),蘇鎮(zhèn)培.腦卒中[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:354.