曹永福 陳曉陽(yáng)

(山東大學(xué)人文醫(yī)學(xué)研究中心,山東濟(jì)南 250012)

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的倫理難題＊

曹永福 陳曉陽(yáng)

(山東大學(xué)人文醫(yī)學(xué)研究中心,山東濟(jì)南 250012)

我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的倫理難題極易模糊人們的價(jià)值取向及其對(duì)實(shí)現(xiàn)機(jī)制的選擇,誤導(dǎo)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)和方向。對(duì)前一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的倫理評(píng)價(jià):與其說(shuō)新一輪改革是對(duì)前一輪改革的否定,不如說(shuō)是對(duì)前一輪改革的堅(jiān)持。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的價(jià)值取向:“醫(yī)療公平”與“醫(yī)療效率”兩者之間并不矛盾。醫(yī)療公平的倫理定位:醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平是指人口健康狀況、衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性水平和籌資公平性三者的合理分布,即在某些方面應(yīng)該完全平等,在某些方面應(yīng)該合理差等。醫(yī)療效率的倫理價(jià)值:醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率至少應(yīng)該包括制度效率、技術(shù)效率和配置效率。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的“市場(chǎng)化”倫理分析:需要厘清“衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品”的性質(zhì),然后理性地選擇“政府機(jī)制”和“市場(chǎng)機(jī)制”。選擇市場(chǎng)機(jī)制的必然性:與其他資源配置方式相比,市場(chǎng)機(jī)制是最具有效率的,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也不例外。政府主導(dǎo)的倫理定位:市場(chǎng)能做到的,盡管交給市場(chǎng),市場(chǎng)做不到的才由政府來(lái)做。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革;倫理難題;公平效率;市場(chǎng)化

隨著中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(2009年 3月 17日)、《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案 (2009-2011年)》(2009年 3月 18日)等文件的頒布與實(shí)施,從 2005年興起的“關(guān)于我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大討論”似乎已經(jīng)偃旗息鼓,關(guān)乎民眾切實(shí)利益的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的紛爭(zhēng)好像已經(jīng)得到了解決。然而,我們認(rèn)為,從前期的討論到當(dāng)今政策的形成,我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策與實(shí)踐中存在的諸多倫理難題才剛剛破題,因?yàn)閭惱黼y題極易模糊人們的價(jià)值取向及其對(duì)實(shí)現(xiàn)機(jī)制的選擇,誤導(dǎo)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)和方向,從而使各級(jí)政府難以真正領(lǐng)會(huì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精髓,難以與中央政府的衛(wèi)生改革政策保持一致。從這個(gè)意義上講,倫理難題是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革亟待解決的問(wèn)題,也是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革無(wú)法繞開(kāi)的問(wèn)題。

一、對(duì)前一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的倫理評(píng)價(jià)

許多觀點(diǎn)、甚至是主流觀點(diǎn)認(rèn)為,“新”的改革方案是在否定前一輪所謂“失敗的改革”或“不成功的改革”的基礎(chǔ)上形成的,所以本輪改革被稱(chēng)為“新醫(yī)改”。①2003年初,國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部與世界衛(wèi)生組織合作開(kāi)展“中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”課題研究,并形成《對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議》成果。該成果認(rèn)為:“從總體上講,改革是不成功的?！钡?比較兩輪改革,我們認(rèn)為,就中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的政策本身來(lái)說(shuō),相互之間并沒(méi)有本質(zhì)的沖突和矛盾,更像是一種一脈相傳的關(guān)系,正如《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》所表述的那樣,新的改革方式就是“深化”既有醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革。

筆者 (2005)曾撰文指出,所謂“醫(yī)療改革失敗”的結(jié)論本身值得商榷,因?yàn)橐袛嗄稠?xiàng)改革是否失敗,需要確定失敗的“判斷主體”、“標(biāo)準(zhǔn)”、“程序”。①曹永福、陳曉陽(yáng)、王云嶺:《對(duì)“醫(yī)療服務(wù)商品和市場(chǎng)”存在客觀性和必然性的理性思考》,《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2005年第 10期。認(rèn)清這一點(diǎn)是非常重要的。如果認(rèn)為前一輪改革是失敗的,那就意味著要否定既定的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策,需要重新確定新的醫(yī)藥衛(wèi)生政策。顯然,新一輪改革并非如此,我們認(rèn)為,與其說(shuō)新一輪改革是對(duì)前一輪改革的否定,不如說(shuō)是對(duì)前一輪改革的堅(jiān)持。那種認(rèn)為“改革不成功”的觀點(diǎn),盡管迎合了人們對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生現(xiàn)狀的不滿情緒,引起了人們的普遍共鳴,但這種模糊的觀點(diǎn),極易動(dòng)搖改革的既定方向和政策。其實(shí),這種觀點(diǎn)并沒(méi)有找準(zhǔn)問(wèn)題的關(guān)鍵,我們認(rèn)為,問(wèn)題的關(guān)鍵不是改革思路不對(duì)頭,而是改革不夠深入和徹底,解決問(wèn)題的思路不是否定前輪改革,而是應(yīng)該深化改革。

我們之所以將這個(gè)問(wèn)題作為一個(gè)重要的“倫理問(wèn)題”加以討論,是因?yàn)樯鐣?huì)各界,尤其是普通民眾正是基于這種倫理考量,而對(duì)上一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革作出“不成功”評(píng)價(jià)的。

二、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的價(jià)值取向

目前,傳統(tǒng)和主流的觀點(diǎn)認(rèn)為,“醫(yī)療公平”與“醫(yī)療效率”是不可兼得的;要么“效率優(yōu)先、兼顧公平”,要么“公平優(yōu)先、兼顧效率”,而在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域則應(yīng)該堅(jiān)持“公平優(yōu)先、兼顧效率”。②陳仕學(xué)、徐曄珊:《醫(yī)療改革應(yīng)該公平優(yōu)先、兼顧效率》,《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》2007年第 6期。然而,事實(shí)果真如此嗎?回答是否定的。

我們認(rèn)為,“醫(yī)療公平”與“醫(yī)療效率”兩者之間并不矛盾。之所以引起兩者之間的激辯,一方面?zhèn)鹘y(tǒng)、主流觀點(diǎn)持有者他們沒(méi)有全面、準(zhǔn)確地把握“醫(yī)療公平”和“醫(yī)療效率”的真正內(nèi)涵;另一方面,他們將“公平”、“公正”與“平等”劃等號(hào),從而混淆了兩者之間的關(guān)系。而“公平與效率何者優(yōu)先”的問(wèn)題,其本身就是一個(gè)不能成立的偽命題,因?yàn)榫科鋵?shí)質(zhì)兩者是一致的。

根據(jù)社會(huì)公平的根本原則,即“貢獻(xiàn)是權(quán)利的源泉和依據(jù);換言之,社會(huì)應(yīng)該按照貢獻(xiàn)分配權(quán)利,按照權(quán)利分配義務(wù);說(shuō)到底,社會(huì)分配給一個(gè)人的權(quán)利應(yīng)該與他的貢獻(xiàn)呈正比而與他的義務(wù)相等。”③王海明:《新倫理學(xué)》,北京:商務(wù)印書(shū)館 2008年版,第 874頁(yè)、第 921頁(yè)、第 886頁(yè)。于是,“社會(huì)越是公平,每個(gè)人的貢獻(xiàn)與所得便越一致,每個(gè)人的勞動(dòng)積極性 (即為社會(huì)和他人做貢獻(xiàn)的努力)便越高,從而效率也就越高;社會(huì)越不公平,每個(gè)人的貢獻(xiàn)與所得便越背離,每個(gè)人的勞動(dòng)積極性便越低,從而效率也就越低?！雹芡鹾Ｃ?《新倫理學(xué)》,北京:商務(wù)印書(shū)館 2008年版,第 874頁(yè)、第 921頁(yè)、第 886頁(yè)?？梢?jiàn),公平與效率完全一致且呈正相關(guān)變化。公平主要是通過(guò)作用于效率的動(dòng)力因素,即調(diào)動(dòng)人的勞動(dòng)積極性而提高效率的。

眾所周知,健康權(quán)是最基本的人權(quán),而“人權(quán)原則”則是最重要的公正。所謂的“人權(quán)原則”,即“人權(quán)、基本權(quán)利完全平等”?！懊總€(gè)人因其最基本的貢獻(xiàn)完全平等——每個(gè)人一生下來(lái)便都同樣是締結(jié)、創(chuàng)建社會(huì)的一個(gè)股東——而應(yīng)完全平等地享有基本權(quán)利、完全平等地享有人權(quán)。”⑤王海明:《新倫理學(xué)》,北京:商務(wù)印書(shū)館 2008年版,第 874頁(yè)、第 921頁(yè)、第 886頁(yè)。因此,我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)所追求的公平正義,不僅要貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀,促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展,而且還要適應(yīng)人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)藥衛(wèi)生需求,即同時(shí)追求醫(yī)療效率。從這個(gè)角度看,我們?cè)谠O(shè)計(jì)衛(wèi)生保健制度與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革時(shí),毫無(wú)疑義地既應(yīng)當(dāng)追求公平,而且應(yīng)當(dāng)追求效率。這一點(diǎn),我們可以從反面通過(guò)人們對(duì)前一輪改革的評(píng)價(jià)性結(jié)論得到印證:“中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制不僅比已往任何時(shí)候都更加昂貴,而且極不公平并效率低下?！雹尥踅B光:《中國(guó)公共衛(wèi)生的危機(jī)與轉(zhuǎn)機(jī)》,《比較》2003年第 7期。

三、醫(yī)療公平的倫理定位

傳統(tǒng)和主流的觀點(diǎn)認(rèn)為,醫(yī)療公平主要是指衛(wèi)生資源分配領(lǐng)域中的公平。⑦杜治政、許志偉:《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)辭典》,鄭州大學(xué)出版社 2003年版,第 186頁(yè)。而且有所謂“形式公正”與“內(nèi)容公正”之分,前者是“對(duì)相同者給以同等的對(duì)待,對(duì)不同等者給以不同等的對(duì)待”;后者是“依據(jù)個(gè)人的地位、能力、需要、貢獻(xiàn)等給以相應(yīng)的負(fù)擔(dān)和收益?！鼻耙惠喐母镏员徽J(rèn)為是“不成功的”,一個(gè)重要原因就是“公平性不佳”。比如,2000年,世界衛(wèi)生組織對(duì) 191個(gè)會(huì)員國(guó)的衛(wèi)生系統(tǒng)分三個(gè)方面進(jìn)行了績(jī)效評(píng)估。在衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性方面,中國(guó)被排列在第 188位,即倒數(shù)第四位,僅比巴西、緬甸、塞拉里昂等國(guó)稍強(qiáng),屬于世界上最不公平的國(guó)家之一。⑧王紹光:《中國(guó)公共衛(wèi)生的危機(jī)與轉(zhuǎn)機(jī)》,《比較》2003年第 7期。衛(wèi)生部公布的《第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》顯示,約有 48.9%的居民有病不就醫(yī),29.6%的應(yīng)住院而不住院。

然而,醫(yī)療公平僅僅是指衛(wèi)生資源分配的公平嗎?到底什么是醫(yī)療公平?我們認(rèn)為,醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平是指人口健康狀況、衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性水平和籌資公平性三者的合理分布,①衡量健康狀況的指標(biāo)主要包括:生命統(tǒng)計(jì)資料,如死亡率、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、平均預(yù)期壽命等;疾病統(tǒng)計(jì)指標(biāo),如發(fā)病率、患病率、感染率、殘疾率等;評(píng)價(jià)人群健康狀況的指標(biāo),如減壽人年數(shù)、無(wú)殘疾期望壽命、健康期望壽命、傷殘調(diào)整壽命年、傷殘調(diào)整期望壽命等;健康的不公平性,如健康在各個(gè)國(guó)家或一個(gè)國(guó)家不同地區(qū)的分布,即健康不公平的程度。衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)個(gè)體服務(wù)對(duì)象普遍合理期望的認(rèn)知和適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。衡量反應(yīng)性的指標(biāo)主要包括:基本人權(quán),如對(duì)人的尊重、治療時(shí)的自主性和保密性等;病人對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度,如治療的及時(shí)關(guān)注、社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本設(shè)施、對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供者的選擇性等?；I資公平性是指?jìng)€(gè)人或家庭對(duì)衛(wèi)生的投入,是按照其收入和支付能力而定,還是根據(jù)其所獲得的服務(wù)成本來(lái)確定。衡量公平性的指標(biāo)主要包括:政府補(bǔ)貼如何分配和使用;衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目或保險(xiǎn)覆蓋哪些人;疾病風(fēng)險(xiǎn)是如何分擔(dān)的。即在某些方面應(yīng)該完全平等,在某些方面應(yīng)該合理差等。具體表現(xiàn)在衛(wèi)生服務(wù)籌資的公平、衛(wèi)生服務(wù)提供的公平、衛(wèi)生服務(wù)利用的公平和衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出的公平等幾個(gè)方面。②陳曉陽(yáng)、王云嶺、曹永福:《人文醫(yī)學(xué)》,人民衛(wèi)生出版社 2009年版,第 236-237頁(yè)。而流行的觀點(diǎn)大都僅看到“衛(wèi)生服務(wù)提供公平”中的“衛(wèi)生資源配置的公平”,而這顯然是片面的。

體現(xiàn)公平之所謂的“形式公正”和“內(nèi)容公正”也并非上述傳統(tǒng)觀點(diǎn)所獨(dú)有。其實(shí),“形式公正”和“內(nèi)容公正”是司法公正的內(nèi)容,前者也稱(chēng)程序公正,是指司法活動(dòng)的程序和運(yùn)作必須符合法律;后者也稱(chēng)實(shí)體公正,是指司法機(jī)關(guān)對(duì)案件實(shí)體的處理結(jié)果與法律的規(guī)定和社會(huì)正義的要求相吻合。程序公正要求法官必須中立,必須與當(dāng)事人無(wú)利害關(guān)系,必須是廉潔的;實(shí)體公正要求法官必須依照盡可能查明的證據(jù)來(lái)認(rèn)定案件事實(shí),并準(zhǔn)確適用法律,實(shí)體公正是贏得社會(huì)最為廣泛的認(rèn)同和最為持久的生命力。

四、醫(yī)療效率的倫理價(jià)值

目前,人們對(duì)于醫(yī)療效率的理解大都基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展速度、經(jīng)濟(jì)收益的狀況。如果醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收益很好、發(fā)展速度很快,而提供的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效不佳,人們就會(huì)很自然地通過(guò)對(duì)“衛(wèi)生服務(wù)不滿意”得出“衛(wèi)生改革不成功”的結(jié)論。如 2000年世界衛(wèi)生組織對(duì)成員國(guó)衛(wèi)生籌資與分配公平性的評(píng)估排序,在衛(wèi)生總體績(jī)效評(píng)估排序中,中國(guó)僅列 144位。③王紹光:《中國(guó)公共衛(wèi)生的危機(jī)與轉(zhuǎn)機(jī)》,《比較》2003年第 7期。

我們認(rèn)為,這樣理解醫(yī)療效率是極其狹隘的。應(yīng)當(dāng)如何全面地理解醫(yī)療效率呢?首先,衛(wèi)生系統(tǒng)的效率是指在一定的衛(wèi)生系統(tǒng)中,其“健康狀況”、“反應(yīng)性”、“籌資公平性”以及它們的“水平”和“分布”等五個(gè)指標(biāo)的產(chǎn)出與投入比例狀況,具體通過(guò)衛(wèi)生服務(wù)的效率加以體現(xiàn)。衛(wèi)生服務(wù)的效率就是在提供衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)程中,衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出和衛(wèi)生服務(wù)投入的比值,是衛(wèi)生服務(wù)各項(xiàng)目的成果同花費(fèi)的人力、物力、財(cái)力及時(shí)間之間的比例,是所有衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)制度與衛(wèi)生服務(wù)各要素的適應(yīng)程度。其根本原則同樣是以最小的衛(wèi)生服務(wù)投入取得最大的衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出,即在有限的衛(wèi)生資源下,實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)產(chǎn)出的最優(yōu)化。

衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)出可概括為“經(jīng)濟(jì)效益”和“社會(huì)效益”兩個(gè)方面:衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)效益是以較少的資金投入,通過(guò)提供符合社會(huì)需要的醫(yī)療保健服務(wù),獲得較大的經(jīng)濟(jì)收益來(lái)評(píng)價(jià)。在經(jīng)濟(jì)投入相對(duì)穩(wěn)定的情況下,經(jīng)濟(jì)效益往往表現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)收益。衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)效益是指預(yù)防和治療疾病的效果和人群健康水平的改善,往往通過(guò)一定地區(qū)一定范圍內(nèi)的人民群眾對(duì)醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價(jià)格等多方面的認(rèn)知綜合評(píng)價(jià)來(lái)體現(xiàn),也是衛(wèi)生工作的根本目的所在。

我們認(rèn)為,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率至少應(yīng)該包括制度效率、技術(shù)效率和配置效率。而流行的觀點(diǎn)看到的僅僅是衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出中的經(jīng)濟(jì)效益,甚至僅僅是經(jīng)濟(jì)收益。這樣,既沒(méi)有看到產(chǎn)出中的“社會(huì)效益”,也沒(méi)有看到“投入”以及“產(chǎn)出投入比”。如此看來(lái),如果我們能夠全面地理解醫(yī)療效率,那么這樣的效率反倒是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革應(yīng)該大力追求的目標(biāo),并不是什么欲言又止的“兼顧”效率了!

五、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的“市場(chǎng)化”倫理分析

在推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的過(guò)程中,對(duì)于“政府和市場(chǎng)兩大機(jī)制如何選擇”一直存有爭(zhēng)論。王紹光在《中國(guó)公共衛(wèi)生的危機(jī)與轉(zhuǎn)機(jī)》中指出,“中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域恐怕是世界上最市場(chǎng)化的之一”,“經(jīng)過(guò)市場(chǎng)化改造的中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制是既不公平、又效率低下?！薄秾?duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議》一文也指出,衛(wèi)生改革“問(wèn)題的根源在于商業(yè)化、市場(chǎng)化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。”④?chē)?guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組:《對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議》,《中國(guó)發(fā)展評(píng)論》第 7卷增刊。因?yàn)橹袊?guó)正在建立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)新秩序,所以當(dāng)下所發(fā)生的事情及所進(jìn)行的改革,自然都是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的事情和改革;如果這些事情是不好的,出現(xiàn)了不良后果,改革失敗了,那么說(shuō)明市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是失敗的,市場(chǎng)化是壞事情。

“中國(guó)醫(yī)改的失敗真的是市場(chǎng)化的失敗嗎?當(dāng)前醫(yī)療的種種問(wèn)題都應(yīng)該由市場(chǎng)化承擔(dān)責(zé)任嗎?”①梁小民:《醫(yī)改之亂源于偽市場(chǎng)化改革》,《中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)》2006年第 10期。梁小民對(duì)此持質(zhì)疑態(tài)度。他指出,中國(guó)醫(yī)改錯(cuò)在起點(diǎn),即只給政策不給錢(qián)并非真正市場(chǎng)化。周其仁認(rèn)為:“看到醫(yī)院掙錢(qián)多,其他眼紅的人能不能辦醫(yī)院?有沒(méi)有更多人來(lái)學(xué)醫(yī)?這個(gè)層次才能看出是不是市場(chǎng)機(jī)制。但在這個(gè)層面,我看不到市場(chǎng)機(jī)制在發(fā)揮作用?！雹凇夺t(yī)改出現(xiàn)問(wèn)題不在市場(chǎng)化》,《財(cái)經(jīng)時(shí)報(bào)》2007年 3月 24日。

對(duì)此,我們需要厘清“衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品”的性質(zhì),然后理性地選擇“政府機(jī)制”和“市場(chǎng)機(jī)制”。衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品包括公共產(chǎn)品、私人產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品 (混合產(chǎn)品),也就是說(shuō),衛(wèi)生服務(wù)既具有公共產(chǎn)品的性質(zhì),又具有私人產(chǎn)品的性質(zhì)和混合產(chǎn)品的性質(zhì)。具有公共產(chǎn)品性質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)只能由政府提供或資助,由政府直接組織生產(chǎn)提供給公眾,此時(shí)的衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品不具有商品的屬性;衛(wèi)生服務(wù)也可以由政府購(gòu)買(mǎi)后提供給公眾,但此時(shí)的衛(wèi)生服務(wù)不是一般意義上的個(gè)人商品。衛(wèi)生服務(wù)私人產(chǎn)品在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下表現(xiàn)為個(gè)人商品,具有服務(wù)商品的一般屬性,而衛(wèi)生服務(wù)準(zhǔn)公共產(chǎn)品,即混合產(chǎn)品,則是兼?zhèn)涔残耘c私有性兩種性質(zhì),介于公共產(chǎn)品與私人產(chǎn)品之間的物品與服務(wù)。這類(lèi)服務(wù)與產(chǎn)品同樣可以由政府直接組織生產(chǎn)提供給公眾,此時(shí)也不具有商品的屬性,也不是一般意義上的個(gè)人商品。但是,如果要求個(gè)人進(jìn)行部分購(gòu)買(mǎi),如疫苗免費(fèi)提供,注射費(fèi)用自己承擔(dān),這些產(chǎn)品就部分地具有了個(gè)人商品的性質(zhì)。

六、選擇市場(chǎng)機(jī)制的必然性

的確,衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品以及衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的特殊性,決定著醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)機(jī)制存在“失靈”問(wèn)題,如我國(guó)城鄉(xiāng)、地區(qū)和階層衛(wèi)生服務(wù)分配不公,導(dǎo)致健康差距和收入差距的不斷加劇,即導(dǎo)致“健康公平”問(wèn)題,不僅使社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求和利用率不斷下降,也使社會(huì)和個(gè)人的疾病負(fù)擔(dān)不斷上升;我國(guó)農(nóng)村許多公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)私有化,使公共衛(wèi)生服務(wù)或者完全市場(chǎng)化,或者供給不足,從而農(nóng)村地方病、傳染病、婦幼疾病呈蔓延擴(kuò)張之勢(shì)。

但是,我們認(rèn)為隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的對(duì)外開(kāi)放,衛(wèi)生服務(wù)的提供必然會(huì)選擇市場(chǎng)機(jī)制,市場(chǎng)機(jī)制在促進(jìn)衛(wèi)生改革與發(fā)展中將會(huì)發(fā)揮更加重要的作用。市場(chǎng)機(jī)制是供求、價(jià)格、競(jìng)爭(zhēng)等要素之間相互聯(lián)系和制約的作用機(jī)制,“競(jìng)爭(zhēng)”和“效率”是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的普遍法則,也是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不可或缺的基本規(guī)律,同時(shí)也是長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)藥衛(wèi)生工作缺乏的經(jīng)濟(jì)手段。與其他資源配置方式相比,市場(chǎng)機(jī)制是最具有效率的,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也不例外。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)引入市場(chǎng)機(jī)制,可以發(fā)揮其在衛(wèi)生資源投入、衛(wèi)生籌資、衛(wèi)生服務(wù)提供和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)管理等方面的作用?？傮w上說(shuō),可以吸引更多的社會(huì)資源進(jìn)入衛(wèi)生領(lǐng)域,可以更好地優(yōu)化資源配置和合理使用有限的衛(wèi)生資源,而且還可以通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)提高服務(wù)效率、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的升級(jí)換代。

七、政府主導(dǎo)的倫理定位

市場(chǎng)能做到的,盡管交給市場(chǎng),市場(chǎng)做不到的才由政府來(lái)做。盡管我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的目標(biāo)是建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì),但“政府主導(dǎo)”論者在新醫(yī)改的政策制定和輿論風(fēng)頭中卻占據(jù)優(yōu)勢(shì)。不過(guò),經(jīng)過(guò)幾十年經(jīng)濟(jì)體制改革和對(duì)外開(kāi)放的洗禮,市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)秩序的建立終究是大勢(shì)所趨。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境中,政府對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生的主導(dǎo)作用主要表現(xiàn)在:“制定衛(wèi)生規(guī)劃,實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源合理、有效與公平配置;樹(shù)立公共財(cái)政理念,強(qiáng)化公共衛(wèi)生供給與管理;依據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,建立健全醫(yī)療保障制度;強(qiáng)化政府服務(wù)職能,健全衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)體系;制定衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策,調(diào)控衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)發(fā)展等”。③中共中央、國(guó)務(wù)院:《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》,中國(guó)法制出版社 2009年版,第 1頁(yè)。

當(dāng)然,政府干預(yù)衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)不同于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的干預(yù)體制。新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)政府干預(yù),也絕不是要回到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下政府辦醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的模式中。政府干預(yù)市場(chǎng),并不是走回頭路。我們反對(duì)主張“回到類(lèi)似于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下公費(fèi)醫(yī)療的全民醫(yī)保體系”的思路,因?yàn)檫@種體系所導(dǎo)致的醫(yī)療效率低、醫(yī)療水平低、醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重的種種弊病,已在歷史上蓋棺定論。更何況,以我國(guó)現(xiàn)有財(cái)力也無(wú)法支撐一個(gè)完全由政府主導(dǎo)的全民醫(yī)保體系。這種全民醫(yī)保體系理想再好,也只是一種單相思的“烏托邦”,④梁小民:《醫(yī)改之亂源于偽市場(chǎng)化改革》,《中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)》2006年第 10期。是不可持續(xù)的。因此說(shuō),政府對(duì)衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的干預(yù),應(yīng)主要圍繞提供公共產(chǎn)品,激勵(lì)衛(wèi)生服務(wù)供給;改善衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)環(huán)境,創(chuàng)造和維護(hù)衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)環(huán)境;規(guī)劃衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng),保護(hù)和利用衛(wèi)生資源等方面。

C913.4

A

1003—4145[2010]07—0150—04

2010-04-08

曹永福,男,山東大學(xué)人文醫(yī)學(xué)研究中心博士研究生,山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院副教授;

陳曉陽(yáng),男,山東大學(xué)人文醫(yī)學(xué)研究中心教授,博士生導(dǎo)師。

本文受教育部人文社會(huì)科學(xué)研究基金項(xiàng)目“中國(guó)(大陸)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的價(jià)值取向研究”(09YJAZH050)資助;項(xiàng)目主持人:曹永福。

(責(zé)任編輯:欒曉平 E-mail:luanxiaoping@163.com)