張占玲
發(fā)熱是兒科最常見的癥狀,感染性疾病、風濕性疾病、體溫中樞功能不全等疾病均可有發(fā)熱表現(xiàn)。針對病因治療多可獲效。但臨床上常有些患兒持續(xù)高熱1~2月,通過各種檢查和實驗室指標均難以明確診斷,諸法治療不退;另有些患兒,高熱退后,持續(xù)低熱不退,治療亦頗為棘手。究其根本,正虛邪戀成為小兒長期發(fā)熱的主要病機,而氣虛為重要因素。氣虛則“無陽以護其營衛(wèi)”。人身之元氣與生俱來,但又有賴于后天水谷精氣之充盈,同時人體之衛(wèi)氣亦主要源自水谷精微,能運行于肌膚分肉之間,具有護衛(wèi)肌表、溫養(yǎng)肌肉及調節(jié)體溫的作用。故氣虛不僅出現(xiàn)疲乏無力等癥;而且還可致衛(wèi)氣不足、喪失衛(wèi)外之功?;谌梭w具有自我調節(jié)功能,此時體內氣陽充實于肌肉、拓之于肌表,使氣陽聚于肌表,而出現(xiàn)發(fā)熱之象,正如《內經(jīng)》所言“陽氣者,煩勞則張”。
素體虛弱:小兒為稚陰稚陽之體,如稟賦不足則素體正氣虧虛,《素問·評熱病論》云“邪之所湊,其氣必虛”。
因熱致虛:《素問·陰陽應象大論》認為氣火在生理上相互資助,即“少火之氣壯”、“氣食少火”、“少火生氣”;病理上,則火熱可以傷氣,如“壯火之氣衰”、“壯火食氣”、“壯火散氣”,故邪熱特別是久熱必然傷氣而致氣虛。
食濕致虛:小兒脾常不足,飲食不知自節(jié),易致食傷脾胃,脾胃為元氣之源,元氣又是人身之本,脾胃傷則元氣衰;濕為陰邪,易阻遏氣機,損傷陽氣,無論素體脾虛,運化失司而致的內濕,還是感天地之外濕,均可礙氣傷陽而致氣虛。《內經(jīng)》曾提出“內傷脾胃,百病由生”,東垣《脾胃論·脾胃虛實傳變論》曰:“脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之所由生也?!?/p>
藥物致虛:基于發(fā)熱,醫(yī)家常治以寒涼清熱或發(fā)汗解表,如此不唯不功,反見其害,寒涼傷氣,汗之則衛(wèi)陽更虛,故用藥不當??芍職馓?。
此類發(fā)熱因虛而發(fā),其發(fā)熱程度可隨陽氣虛衰、虛陽亢奮的程度不同而不同,亢奮程度重的則高熱,否則低熱。治療切不可濫投解表或清熱之劑?!秲韧鈧婊笳摗わ嬍硠诰胝摗氛f:“脾胃之虛……則氣高而喘,身煩熱,為頭痛為渴而脈洪大……然而與外感風寒乃傷其形,傷外為有余,有余者瀉之,傷內為不足,不足者補之……”《內經(jīng)》曰:“勞者溫之,損者溫之,蓋溫能除大熱,大忌苦寒之藥瀉胃土耳,今立補中益氣湯。”臨床關鍵在于抓住氣虛這一本質,選方不必拘于補中益氣湯,可以采用四君子湯、桂枝湯、歸脾湯、升陽益胃湯等多種方劑,同時佐以清熱透邪之法。
病例1 患者,女,6歲,2008年12月16日初診。間斷發(fā)熱2個月?;純?個月來無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,晨起約37.2℃,漸熱至37.7℃,至午后3點漸退。熱高時頭暈,乏力,時有咳嗽,飲食二便可。曾服多種清熱解毒及養(yǎng)陰清熱中藥,并靜滴多種抗生素,仍低熱不退。查體:神志清楚,精神反應可,咽部輕度充血,扁桃體Ⅰ°腫大,心率86次/分,心音有力,律齊,兩肺呼吸音略粗,無干濕啰音,腹軟,無壓痛,肝脾不大。舌淡苔白略厚,脈弦細數(shù)。血細胞分析:白細胞6.0×109/L,中性粒細胞38%,淋巴細胞54%。胸部X光片:心肺膈未見異常。診為上呼吸道感染,證屬氣虛邪戀,治以甘溫益氣,和解透邪。方藥:黃芪15 g、太子參10 g、清半夏6 g、茯苓10 g、柴胡10 g、黃芩10 g、青蒿10 g、豆豉10 g、薄荷后下6 g、炙甘草5 g,4劑水煎服。12月20日二診,藥后低熱漸退,近兩天體溫均未超過37℃,已無乏力、頭暈等癥,仍時有咳嗽,舌淡,舌苔白厚減輕,脈弦細。繼以前方加減服用5劑,體溫未再反復,咳嗽亦止。
按語 本例患兒發(fā)熱雖久,但熱勢不高,四診合參,證屬氣虛邪郁少陽,不能驅邪外出,故纏綿不解。治療以四君子湯扶助正氣,小柴胡湯和解樞機,青蒿、豆豉、薄荷透邪外出,終使正復邪退。
病例2 患者,男,13歲。2009年10月20日初診。發(fā)熱20天?;純?0天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫波動在38~39℃之間,倦怠乏力,頭暈,心悸,食欲不振,大便稀溏,小便短黃。先后服用多種清熱解毒藥物,并靜點多種抗生素,治療乏效。查體:體溫38.5℃,神志清楚,精神欠佳,面黃無華,咽部不紅,扁桃體Ⅰ°腫大,心肺無異常,腹軟無壓痛,肝脾不大。舌淡胖,苔白,脈浮數(shù)無力?;?次血細胞分析均正常。紅細胞沉降率(ESR):7 mm/h。胸部X光片:心肺膈未見異常。擬診“發(fā)熱待查”。中醫(yī)辨證屬心脾兩虛,邪郁不解。治以甘溫健脾,益氣清熱。方藥:黃芪20 g、黨參15 g、當歸15 g、白芍10 g、焦術10 g、葛根15 g、茯苓15 g、柴胡10 g、黃芩10 g、豆豉15 g、秦艽10 g、荊芥10 g、炙甘草5 g,4劑水煎服。10月24日二診,藥后周身微汗出,熱勢漸退,大便已成形,仍自覺乏力,食欲欠佳,舌淡,苔薄,脈虛無力。繼服原方5劑,體溫未再反復,食欲好轉,乏力漸除,后以人參歸脾丸善后。
按語 本例患兒素體虛弱,感邪后氣陽郁于肌表,邪氣留連衛(wèi)氣之間,熱勢纏綿不解。故治以甘溫健脾,益氣清熱透邪。以歸脾湯甘溫益氣養(yǎng)血,李東垣曾在補中益氣湯人參、白術、黃芪三藥之后注稱:“以上三味,除濕熱煩熱之圣藥也?!碧貏e是黃芪一味,《本草備要》贊其“生用固表,無汗能發(fā),有汗能止,溫分肉,肥腠理,瀉陰火,解肌熱?!薄侗静菔鲢^玄》認為其“通營衛(wèi)之功,勝于桂枝?!比绱擞谝鏆夥稣性佥o以秦艽、豆豉、黃芩、荊芥清熱透邪外出。方證合拍,故能獲效。