孫會(huì)芹 吳云霞

多發(fā)性硬化(Mu l t i p l eS c l e r o s i s,MS)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)(C N S)大腦和脊髓的炎性神經(jīng)脫髓鞘疾病,其臨床特點(diǎn)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)局部脫髓鞘或者硬斑。疾病多發(fā)生在 20～40歲年齡段,進(jìn)一步損傷發(fā)生在隨后不確定的間歇期內(nèi)。再次發(fā)作的神經(jīng)炎癥可產(chǎn)生瘢痕(硬化)。雖然髓鞘可以自然修復(fù),但是瘢痕形成太快以致使髓鞘不能痊愈,這種損傷的影響呈持久性。作為這種持久損害的結(jié)果,77%的多發(fā)性硬化患者活動(dòng)能力受限,大約有 25%的患者只能靠輪椅生活。我院神經(jīng)內(nèi)科 2000年 1月 ～2008年 10月收治多發(fā)性硬化患者46例,并針對(duì)本組病例復(fù)發(fā)或加重的原因進(jìn)行初步分析,予以護(hù)理干預(yù),認(rèn)識(shí)到減少疾病復(fù)發(fā)及防止病情加重是改善其預(yù)后的關(guān)鍵?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者 46例,男 13例,女 33例。年齡 21～59歲,平均 30.31歲。女性發(fā)病率相對(duì)較高。復(fù)發(fā)年齡以 30～50歲年齡段居多。其中,良性 MS患者 6例,占 13.04%,緩解復(fù)發(fā)型 R R-MS患者 18例,占 39.13%,進(jìn)展復(fù)發(fā)型 S P-MS患者17例,占 36.96%,原發(fā)進(jìn)展型 P r i m a r yp r o g r e s s i v eMS患者 5例,占 10.87%。

1.2 復(fù)發(fā)加重及次數(shù)

本組發(fā)病 1月份 5例,2月份 4例,3月份 2例,4月份 1例,5月份 2例,6月份 3例,7月份 7例,8月份 3例,9月份 3例,10月份 3例,11月份 6例,12月份 7例。其中以 7月和 12月份最多。本組患者中,第 1次復(fù)發(fā) 16例,第 2次復(fù)發(fā) 12例,第 3次復(fù)發(fā) 7例,第 4次復(fù)發(fā) 5例,第 5次復(fù)發(fā) 3例,第 6次復(fù)發(fā) 2例,第 7次復(fù)發(fā) 1例。與上次發(fā)病間隔時(shí)間平均為(6.22±3.87)個(gè)月。

1.3 MS復(fù)發(fā)或加重的診斷標(biāo)準(zhǔn)

MS再次發(fā)作,按照 MS殘疾狀態(tài)量表 D D S評(píng)分相差 2分以上,或出現(xiàn)新的病灶(C T,MR I證實(shí))、新的體征,即診斷 MS復(fù)發(fā)或加重[1]。

2 M S復(fù)發(fā)或加重的誘因分析

2.1 MS復(fù)發(fā)或加重的誘因(表 1)

表1 多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)或加重的誘因(n=46)

2.2 MS復(fù)發(fā)或加重的誘因分析

2.2.1 感染或氣候因素 16例(34.78%),其中上呼吸道感染7例,泌尿道感染 3例,消化道感染 1例,淋雨受涼 5例。本組中感染或受涼是MS復(fù)發(fā)或加重的重要因素,而且不同部位感染都易引起MS復(fù)發(fā)或加重,但以上呼吸道感染者為多。

2.2.2 藥物因素 12例(26.09%),包括療程不足、隨意停藥、減藥等不按醫(yī)囑堅(jiān)持正確服藥。2 d～1周后復(fù)發(fā),使原有病情加重。

2.2.3 心理障礙 8例(17.39%),其中有 3例因婚姻破裂,2例因喪偶,1例因子女高考落榜,2例因殘留后遺癥造成心理障礙。過度、持久的焦慮、精神緊張易造成心理障礙,進(jìn)而導(dǎo)致免疫功能紊亂,引起機(jī)體抵抗力下降,使 MS復(fù)發(fā)或加重。2.2.4 飲食因素 3例(6.52%),主訴近日內(nèi)持續(xù)高脂飲食,入院后血脂檢查明顯增高。有人認(rèn)為脂肪酸代謝障礙可能與免疫系統(tǒng)有關(guān),而MS存在脂肪酸代謝障礙[2]。

2.2.5 分娩、流產(chǎn)后 3例(6.52%),其中分娩后 2例,流產(chǎn)后1例。MS中女性多于男性,且發(fā)病年齡高峰期多在 30歲左右,患者處于生育期。但妊娠對(duì)MS患者具有一定保護(hù)作用,妊娠期病情是相對(duì)緩解的,罕見妊娠期 MS加重的報(bào)告。這些提示MS患者在病情較穩(wěn)定尤其是無(wú)需藥物控制癥狀時(shí),考慮妊娠是相對(duì)安全的[3]。然而分娩及流產(chǎn)后體內(nèi)激素水平突然改變,易使患者病情復(fù)發(fā)。

2.2.6 疲勞因素 2例(4.35%)。多在 2～3 d后原有癥狀加重,復(fù)查MR I有新的病灶。

2.2.7 其他。無(wú)明顯誘因 2例(4.35%),經(jīng)仔細(xì)詢問病史無(wú)任何明顯病因。吸煙能使MS癥狀加重,其機(jī)制目前還不明確,可能與吸煙的免疫調(diào)節(jié)作用有關(guān),香煙煙霧的成分能直接作用于血腦屏障,使其通透性增強(qiáng),香煙煙霧中某些成分如氰化物可能對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有直接毒性作用。吸煙還能通過增加呼吸道感染頻率和持續(xù)時(shí)間,增加 MS發(fā)病的危險(xiǎn)性[4]。在本組中有 8例患者曾有吸煙史,被確診后戒煙。另外,有資料顯示 MS復(fù)發(fā)與高溫可能有關(guān)。

3 護(hù)理干預(yù)

根據(jù)本組病例絕大多數(shù)MS患者在發(fā)病前都有明確或較為明確的誘因,反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致軸素?fù)p傷,這將意味著遺留永久的神經(jīng)功能缺陷。曾有研究表明MS發(fā)病后最初幾年病灶發(fā)展決定其神經(jīng)缺陷的程度[5],因此,對(duì) M S患者進(jìn)行治療和護(hù)理干預(yù),目標(biāo)是減輕疾病嚴(yán)重程度、降低復(fù)發(fā)率、減少或延緩功能殘疾的發(fā)生,提高生命質(zhì)量。

3.1 感染因素的護(hù)理干預(yù)

3.1.1 上呼吸道感染的預(yù)防與護(hù)理 本組資料顯示,上呼吸道感染是 MS重要的復(fù)發(fā)或加重因素。本組 7例,復(fù)發(fā)可能與天氣冷暖變化有關(guān)。MS急性期患者臥床休息,室內(nèi)空氣流通,維持合適的室溫(18～20℃)和濕度(50%～60%)。病情穩(wěn)定后堅(jiān)持有規(guī)律適合個(gè)體的體育活動(dòng),根據(jù)體力和生理狀況調(diào)整活動(dòng)量和活動(dòng)范圍,制定活動(dòng)計(jì)劃。增強(qiáng)體質(zhì),勞逸適度,生活規(guī)律,避免進(jìn)出空氣污染和人群密集的公共場(chǎng)所,注意與上呼吸道感染患者的隔離,防止交叉感染。重視口腔衛(wèi)生,積極控制齲齒、慢性扁桃體炎、慢性鼻竇炎,減少吸煙等有害因素。

3.1.2 泌尿系統(tǒng)感染的預(yù)防與護(hù)理 本組 3例。約 80%M S患者有膀胱功能障礙。勤排尿是最簡(jiǎn)易有效的預(yù)防感染措施。對(duì)留置尿管患者要防止上行感染,嚴(yán)格無(wú)菌操作,定期更換尿管和尿袋,對(duì)尿道口清洗和消毒每日 2次。加強(qiáng)個(gè)人清潔衛(wèi)生,特別是會(huì)陰部及肛周皮膚清潔,女性患者月經(jīng)期間增加外陰清洗次數(shù),教會(huì)患者正確清潔外陰的方法,以減少陰道細(xì)菌對(duì)尿路感染的機(jī)會(huì)。出院前教會(huì)患者留置尿管的正確護(hù)理方法,以保證泌尿系統(tǒng)通暢。

3.1.3 消化道感染的預(yù)防與護(hù)理 本組 1例。指導(dǎo)患者合理飲食,注意飲食衛(wèi)生。多吃新鮮水果、蔬菜,忌食生、冷、硬及刺激性食物,尤其在夏秋季節(jié),應(yīng)注意不吃不潔和腐敗變質(zhì)食物。不暴飲暴食,養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣,不吃生或半熟水產(chǎn)品,不喝生水,少食油膩食物。

3.2 心理護(hù)理干預(yù)

本組 8例患者的復(fù)發(fā)或加重是由心理因素造成的,因此心理護(hù)理不容忽視。

3.2.1 認(rèn)真評(píng)估患者,全面介紹病情 了解其現(xiàn)病史,讓患者了解本病大多呈反復(fù)多次發(fā)作與緩解的病程,治療目的是遏制病情進(jìn)展,減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù),延長(zhǎng)緩解期,預(yù)防并發(fā)癥和減輕神經(jīng)功能障礙所帶來(lái)的痛苦。

3.2.2 支持性心理治療 了解家屬對(duì)患者的態(tài)度,向其講解家庭支持對(duì)患者恢復(fù)的重要性,包括精神和物質(zhì)支持,使之與醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)心、體貼、支持患者,得到患者的充分信任和依賴,為患者創(chuàng)造良好的家庭和社會(huì)環(huán)境,使患者得到最大程度的心理安慰和治療,正確對(duì)待自己的疾病,度過心理危機(jī)。3.2.3 建立良好的護(hù)患關(guān)系,營(yíng)造積極的治療環(huán)境 熱情、耐心地與患者交談,盡量滿足他們的合理要求,營(yíng)造安靜、舒適的治療環(huán)境,減少干擾,幫助其樹立樂觀向上的情緒,對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生信任心理,建立治療信心,從而達(dá)到促進(jìn)治療的作用。

3.3 用藥觀察護(hù)理

3.3.1 激素 本組 46例患者均采用了激素療法,通常采用大劑量短程療法,而后逐漸減量至停藥。為預(yù)防長(zhǎng)期激素治療所產(chǎn)生的向心性肥胖、低血鉀、水腫、消化道出血等副作用,治療前爭(zhēng)取患者的同意和理解,告知激素的副作用在停藥后會(huì)自行消退,不可擅自改變藥物劑量,避免漏服或突然停藥,應(yīng)堅(jiān)持嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥,培養(yǎng)良好的遵醫(yī)行為,強(qiáng)化飲食指導(dǎo),配合使用護(hù)胃藥物,本組 46例患者無(wú) 1例發(fā)生消化道出血。

3.3.2 丙種球蛋白 本組有 12例采用了大劑量丙種球蛋白(I V I G)治療,I V I G具有體液免疫和細(xì)胞免疫的雙重功效。與單獨(dú)使用皮質(zhì)激素相比,I V I G能減少因免疫功能降低所致的感染性疾病的發(fā)生,但同時(shí)也有一些副作用,如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、皮疹,甚至過敏反應(yīng)等。在輸注過程中,嚴(yán)格控制輸液滴速,嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng),及時(shí)處理。本組中有 3例患者因輸注過快,引起惡心,及時(shí)發(fā)現(xiàn),并減慢輸液速度后緩解。

3.4 飲食因素干預(yù)

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),合理飲食,嚴(yán)格限制脂肪的攝入,使用含有不飽和脂肪酸的植物油如豆油、麻油等,蛋白的攝入以動(dòng)物蛋白為主,少食含膽固醇高的食品;盡量少吃油煎、炸食品;多吃富含維生素及纖維素的蔬菜、水果,防止便秘。針對(duì)患者的喜好,告知本病的飲食原則,科學(xué)進(jìn)食。

3.5 其他護(hù)理

分娩后給予靜脈注射免疫球蛋白治療,可減少這一時(shí)間段 M S復(fù)發(fā)率。女性患者首次發(fā)作后 2年內(nèi)避免懷孕,避免長(zhǎng)期處于高溫環(huán)境下,避免體溫升高的因素。勿使用熱敷或過熱的水洗澡,MS患者對(duì)溫度變化非常敏感,多數(shù)體溫升高1℃,癥狀就會(huì)加重,相反則反之[6]。除避免體溫升高因素外,還需防止寒冷刺激。MS的疲勞有其本身特點(diǎn),它的普通疲勞發(fā)生極快,少量活動(dòng)即可產(chǎn)生疲勞,因此要重視午后休息,保證充足睡眠,避免疲勞。

3.6 出院指導(dǎo)

本組患者經(jīng)過治療和護(hù)理,痊愈和好轉(zhuǎn)占 89.13%,效果明顯,無(wú)病情惡化和死亡。平均住院日為(14.3±1.4)d。

因?yàn)槎喟l(fā)性硬化發(fā)病機(jī)制尚不清楚,目前仍無(wú)特效治療方法,只能減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù),延長(zhǎng)緩解間歇期,降低病殘率。因此,我們應(yīng)做好健康教育,特別是對(duì)患者及家屬的出院指導(dǎo)非常重要,避免和遏制一切誘發(fā)因素,控制感染,正確用藥,合理飲食,女性患者首次發(fā)作后 2年內(nèi)避免懷孕,同時(shí)給予患者情感上的支持和安慰,適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變,定期復(fù)查,不斷向患者提供疾病的信息,使其增加自我照顧能力和應(yīng)對(duì)疾病的信心。

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