范景芳

護(hù)理文件是病歷的重要組成部分,是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄[1],醫(yī)療事故處理條例明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分,是病人可以復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容之一,這就意味著護(hù)理文件中的每個字、每個符號都代表了一份法律責(zé)任,每句話都可能作為法律依據(jù)[2,3]。但在日常的護(hù)理文件書寫中仍存在一些缺陷,稍有疏漏便會釀成無法挽回的損失?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 護(hù)理文件書寫中存在的缺陷

1.1 缺乏真實性

醫(yī)療事故處理條例第二章第九條:嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料[4]。某些護(hù)士法律觀念淡薄,隨意涂改,嚴(yán)重影響到病歷資料的真實性,也是醫(yī)療事故爭議或技術(shù)鑒定中醫(yī)患雙方爭論的焦點。護(hù)士必須遵守職業(yè)道德,以實事求是的態(tài)度記錄病人的病情、護(hù)理過程及觀察效果等,不得偽造和篡改,杜絕主觀的判斷和模糊的描述,本著觀察到什么,做了什么,就記錄什么的原則,避免憑空想象,模棱兩可的話以及容易引起法律爭議的話不能寫,不得涂改、粘貼、刀刮等,以免降低病歷的真實可信性。

1.2 缺乏一致性

護(hù)理記錄必須與醫(yī)療記錄保持一致,以免埋下糾紛的隱患,護(hù)士須處處注意與醫(yī)師溝通,如病人請假離院、手術(shù)、死亡、病情變化及搶救用藥等時間,對病人的診斷描述、病情觀察記錄、病人對治療護(hù)理的特殊要求等均要保持醫(yī)療護(hù)理記錄一致。避免由于醫(yī)護(hù)溝通較少造成護(hù)理記錄與病歷資料的不一致,使病人及家屬對所謂病案記錄的真實性表示懷疑,那么病案在醫(yī)療糾紛中的證據(jù)作用就大打折扣,導(dǎo)致醫(yī)院舉證不利。

1.3 缺乏完整性

護(hù)理記錄的重要性體現(xiàn)在真實地記錄了醫(yī)療護(hù)理全過程,而護(hù)理人員重操作、輕記錄,出現(xiàn)漏記現(xiàn)象使護(hù)理記錄不完整。如對病人的全身情況評估不全,評估出的健康問題沒有在護(hù)理記錄中體現(xiàn),一些特殊的檢查診療護(hù)理措施記錄不全,嚴(yán)重影響到病歷的完整性。

1.4 缺乏動態(tài)性

表現(xiàn)為護(hù)士對病情變化不能及時、準(zhǔn)確地描述;病人存在的健康問題,給予及時恰當(dāng)?shù)脑\療護(hù)理后,無動態(tài)觀察與效果評價,反映不出病人護(hù)理的全過程。如對高熱病人實施物理或藥物降溫后未記錄降溫后的體溫情況;前一班護(hù)理記錄中病人有發(fā)熱情況,而在下一班記錄時并未觀察記錄;腹脹尿少病人給予利尿劑后未描述用藥后的腹脹變化;病人痰多給予翻身拍背后無排痰情況記錄;病人訴便秘,醫(yī)囑給予口服瀉藥,護(hù)士無病人排便情況記錄等。

1.5 缺乏及時性

日常工作中,護(hù)士忙于各種治療護(hù)理,不能完全將病情變化、護(hù)理活動及時記錄,常常是臨下班時回顧性的進(jìn)行補記,容易造成關(guān)鍵內(nèi)容的漏記。如漏記病人搶救過程的某些環(huán)節(jié),在發(fā)生醫(yī)療糾紛時就失去主動性。從法律上來說,如果未將觀察到的癥狀、體征及已執(zhí)行的護(hù)理操作作出及時正確的書面記錄,不論護(hù)士是否完成,都將意味著沒有完成[5]。

2 對 策

2.1 加強法律知識學(xué)習(xí),提高自我保護(hù)意識

組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理條例、護(hù)士管理法等與護(hù)理人員關(guān)系密切的法律知識,使其明白護(hù)理記錄是客觀資料,病人及家屬可以復(fù)印,完整可靠的護(hù)理記錄可以提供當(dāng)時診治的真實經(jīng)過,是重要的法律證據(jù)及線索[6],如果護(hù)士平時記錄不認(rèn)真、不準(zhǔn)確,形成錯誤的、不真實、不及時、醫(yī)護(hù)不相吻合的記錄,均可埋下侵權(quán)責(zé)任的隱患,在法庭上失去辯護(hù)的機會。因此,必須讓護(hù)士懂得在工作中如何運用法律條文保護(hù)病人和自我保護(hù),增強護(hù)士工作責(zé)任心,樹立護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險意識,充分認(rèn)識到醫(yī)療文件的嚴(yán)肅性和重要性,認(rèn)識到護(hù)理文件中的每一項記錄都具有法律效力,從法律角度規(guī)范護(hù)理文件的書寫,使護(hù)理文件具有客觀性、真實性、完整性、及時性和正確性。

2.2 加強醫(yī)護(hù)溝通,確保醫(yī)護(hù)記錄一致

醫(yī)療護(hù)理記錄的不符主要是由醫(yī)護(hù)雙方對病人資料來源的誤差及醫(yī)護(hù)溝通不及時造成。因此,醫(yī)護(hù)人員之間要注意信息的溝通,團(tuán)結(jié)協(xié)作,互相理解,對于關(guān)鍵性的語句及數(shù)字護(hù)士應(yīng)先同醫(yī)師核查后再記錄。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致時,應(yīng)及時與醫(yī)師核對查實,避免舉證責(zé)任倒置時產(chǎn)生自相矛盾。

2.3 加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高書寫技能

科室有計劃組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)護(hù)理專業(yè)知識、護(hù)理文件書寫規(guī)范并進(jìn)行考核,使每個護(hù)理人員掌握書寫的基本要求。同時通過護(hù)理查房、病例討論等多種形式,培養(yǎng)護(hù)士主動思考能力、觀察分析能力、信息收集能力、判斷能力及語言表達(dá)能力和文字組織能力,全面提高護(hù)士的綜合素質(zhì),并體現(xiàn)在護(hù)理文件書寫中,切實提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量。(另外,護(hù)理文件須由一定資質(zhì)的護(hù)理人員(護(hù)理文件書寫規(guī)范考試成績達(dá)到 90分以上)進(jìn)行書寫,分?jǐn)?shù)低的護(hù)士書寫的護(hù)理文件,每天由主管護(hù)師審查并簽字。

2.4 加強質(zhì)量管理,提高書寫質(zhì)量

建立 3級質(zhì)控網(wǎng),即護(hù)士長-護(hù)士質(zhì)控小組 -護(hù)士,對護(hù)理文件書寫進(jìn)行系統(tǒng)化管理,使護(hù)理文件書寫缺陷遏制在文件書寫形成過程中?？剖易o(hù)士下班前對自己所書寫的內(nèi)容進(jìn)行自查,把好第一關(guān);質(zhì)控護(hù)士對每一份護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量檢查,做好環(huán)節(jié)質(zhì)量管理;護(hù)理文件歸檔前由護(hù)士長全面督查,發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給當(dāng)班護(hù)士加以糾正,引起重視,做好終末質(zhì)量管理。另外護(hù)士長每天檢查危重病人的護(hù)理文件書寫質(zhì)量,對帶有普遍性問題,及時進(jìn)行分析總結(jié),提出整改措施?？剖医⒆o(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查登記本,對存在的缺陷記錄在登記本上,規(guī)定護(hù)士每天翻閱,并根據(jù)醫(yī)院制定的護(hù)理文件質(zhì)效考評細(xì)則進(jìn)行獎懲,使大家自覺進(jìn)行自我管理,自我監(jiān)控,以此推動護(hù)理文件書寫質(zhì)量的提高。

總之,護(hù)理文件是保證護(hù)患雙方合法權(quán)益的重要憑證資料,在醫(yī)療糾紛中起著重要的作用,在臨床工作中要不斷加強護(hù)理人員的法律意識,調(diào)動其工作積極性,提高其書寫能力,認(rèn)真規(guī)范地做好護(hù)理文件的書寫,使其有章可循、有法可依,是杜絕因書寫缺陷而引起醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵所在。

[1] 何俊琴.護(hù)理文件書寫存在的問題原因分析及對策[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2006,23(1):114-116.

[2] 宋錦平,成翼娟.從舉證責(zé)任倒置看護(hù)理書寫現(xiàn)狀和對策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2003,18(6):511-512.

[3] 任秀清.護(hù)理文件書寫質(zhì)量現(xiàn)狀與持續(xù)改進(jìn)的體會[J].護(hù)理實踐與研究,2008,5(9):74.

[4] 《醫(yī)療事故處理條例》起草小組.醫(yī)療事故處理條例[M].北京:中國法律出版社,2002:1,163.

[5] 李桂榮.護(hù)理文件書寫中潛在的法律問題分析與對策[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)報,2005,26(2):237.

[6] 梁迎春.現(xiàn)階段護(hù)理文件書寫缺陷分析與對策[J].護(hù)理實踐與研究,2009,6(7):82.