周建容 黎 倩

循證護(hù)理(evidence-based nursing,EBN),是指護(hù)理人員在護(hù)理計(jì)劃活動(dòng)過程中以有價(jià)值的可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù),結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和患者需求提出問題,尋求實(shí)證,用實(shí)證對(duì)患者實(shí)施最佳的護(hù)理決策[1]。甲狀腺疾病是內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,包括甲狀腺腫大,甲狀腺良、惡性腫瘤及甲狀腺功能亢進(jìn)等,甲狀腺大部切除術(shù)仍是目前治療中度甲狀腺功能亢進(jìn)的一種常用而有效的方法,對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防對(duì)策及處理方法越來越引起人們的關(guān)注。為了更好地防治甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥,提高整體護(hù)理質(zhì)量,本研究將EBN應(yīng)用于臨床實(shí)踐中,取得了滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2007年 7月 ～2009年 12月普外科住院的 160例甲狀腺手術(shù)患者,男 58例,女 102例。年齡 21～69歲,平均(36.2±8.5)歲。隨機(jī)將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各 80例。兩組患者的人口學(xué)資料及一般臨床特征比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 按常規(guī)方法觀察、對(duì)癥護(hù)理,用 0.9%生理鹽水 20ml+慶大霉素 8萬(wàn) U霧化吸入。國(guó)外許多研究證明[2,3],生理鹽水不能和分泌物混合,對(duì)稀釋和溶解分泌物無(wú)效,且易引起患者嗆咳,甚至進(jìn)入氣道的液體可使痰液向縱深轉(zhuǎn)移至肺部。因此,在吸痰前滴注生理鹽水對(duì)濕化痰液不但沒有明顯的有利作用,而且有著不可忽視的潛在危害。國(guó)內(nèi)研究指出[4],一般不宜長(zhǎng)期霧化吸入生理鹽水,且常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可使細(xì)菌耐藥率達(dá) 80%以上。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 運(yùn)用 EBN 5個(gè)步驟[5],將甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理問題特定化、結(jié)構(gòu)化,制訂具體的關(guān)于減少甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的EBN方案。

1.2.2.1 提出問題 觀察和掌握患者現(xiàn)存或潛在的危險(xiǎn)因素,提出需要循證的護(hù)理問題:術(shù)前準(zhǔn)備以及呼吸困難和窒息、神經(jīng)損傷、手足抽搐及切口出血等并發(fā)癥的預(yù)防。

1.2.2.2 循證方法 在廣泛查閱相關(guān)文獻(xiàn)和醫(yī)學(xué)書籍的基礎(chǔ)上,尋找國(guó)內(nèi)外關(guān)于甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理方面的文獻(xiàn),并將來源于研究領(lǐng)域的實(shí)證與臨床專業(yè)知識(shí)和患者需求相結(jié)合,對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥的問題進(jìn)行系統(tǒng)分析和評(píng)估,制訂出最佳的EBN方案。

1.2.2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 甲狀腺患者的情緒一般不穩(wěn)定,特別是甲狀腺功能亢進(jìn)患者性情急躁、容易激動(dòng),術(shù)前往往出現(xiàn)興奮、緊張、焦慮、恐懼及抑郁等心理活動(dòng);擔(dān)心頸部手術(shù)后留下瘢痕(尤其是青少年患者)、手術(shù)醫(yī)師技術(shù)及手術(shù)效果[6]。為了更好地制訂預(yù)防甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的最佳護(hù)理方案,向患者講解手術(shù)的必要性、目的及意義;請(qǐng)手術(shù)效果好的患者現(xiàn)身說教以減輕患者因知識(shí)缺乏而產(chǎn)生的焦慮,增強(qiáng)信心,更好地配合手術(shù)[7]。充分的術(shù)前準(zhǔn)備(患者情緒穩(wěn)定,睡眠好轉(zhuǎn),體重增加,脈率 ＜90次/min以下,基礎(chǔ)代謝率 ＜+20%,腺體縮小變硬)是保證甲狀腺手術(shù)順利進(jìn)行和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)檢查,了解氣管有無(wú)受壓或移位;喉鏡檢查,確定聲帶功能;測(cè)定凝血常規(guī)、血清電解質(zhì)鈣和磷含量,了解凝血功能、甲狀旁腺功能狀態(tài);因人而異地做好心理疏導(dǎo),使其以最佳身心狀態(tài)接受手術(shù)。

1.2.2.2.2 呼吸困難和窒息 是最危急的并發(fā)癥,多發(fā)生于術(shù)后 48 h內(nèi),表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及窒息。常見原因:(1)切口內(nèi)出血壓迫氣管,主要是手術(shù)時(shí)止血不完善、血管結(jié)扎線滑脫或凝血功能障礙所致。(2)喉頭水腫,因手術(shù)創(chuàng)傷或氣管插管所致。(3)氣管塌陷,氣管長(zhǎng)期受腫大甲狀腺壓迫而發(fā)生軟化。在切除甲狀腺大部分腺體后,軟化氣管壁失去支撐所致。(4)雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。(5)氣管內(nèi)聚集了較多的痰液[8]。針對(duì)這些誘因進(jìn)行E B N:患者術(shù)后回病房取平臥位,待血壓平穩(wěn)或全麻完全清醒后最好取半臥位,以利呼吸和切口分泌物的引流;嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律,在病床旁備齊急救物品,若患者出現(xiàn)呼吸困難,立即報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行床旁搶救(輸氧、吸痰,剪開縫線、清除血腫、結(jié)扎出血的血管,地塞米松靜脈滴入消除喉頭水腫等);如無(wú)改善,行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開;如呼吸、心跳暫停者,立即行心肺復(fù)蘇。對(duì)于術(shù)后痰多不易咳出者,鼓勵(lì)或幫助患者有效咳痰或霧化吸入,以保持呼吸道通暢。

1.2.2.2.3 神經(jīng)損傷 (1)喉返神經(jīng)損傷。多數(shù)是由于手術(shù)時(shí)損傷(切斷、縫扎、鉗夾或過度牽拉)所致;少數(shù)是由于血腫壓迫或瘢痕組織牽拉引起。切斷、縫扎引起的損傷屬永久性;鉗夾、牽拉或血腫壓迫所致的損傷多為暫時(shí)性,除術(shù)者應(yīng)注意甲狀腺周圍復(fù)雜的解剖特點(diǎn)外,術(shù)后鼓勵(lì)患者發(fā)音、藥物調(diào)理及針灸理療等有效的處理措施,一般在 3～6個(gè)月內(nèi)可逐漸恢復(fù);若嚴(yán)重?fù)p傷所致呼吸困難和窒息應(yīng)立即做氣管切開。(2)喉上神經(jīng)損傷。多為術(shù)中結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)、靜脈時(shí)損傷其內(nèi)支或外支所致,引起聲調(diào)降低或誤咽。外支受損,引起聲帶松弛、聲調(diào)降低;內(nèi)支損傷,使喉部黏膜感覺喪失,易發(fā)生誤咽或嗆咳。應(yīng)協(xié)助患者坐位或半臥位進(jìn)食,鼓勵(lì)患者多食固體類食物,一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。

1.2.2.2.4 手足抽搐 術(shù)中甲狀旁腺被誤切、挫傷或血供不足,易出現(xiàn)低血鈣。輕者面部、口唇周圍或手足麻木,重者面肌和四肢抽搐。注意監(jiān)測(cè)血鈣、磷及尿鈣、磷的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì);適當(dāng)限制肉類、乳品及蛋類等含磷較高食品的攝入,多食高鈣低磷的高熱量、高蛋白和富含維生素的新鮮蔬菜、豆制品及海產(chǎn)品等清淡食物;癥狀輕者,口服鈣劑和維生素D3;癥狀較重者,口服雙氫速固醇油劑,可有效提高血鈣。抽搐發(fā)作時(shí),立即遵醫(yī)囑靜脈注射 10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣,以解除痙攣。

1.2.2.2.5 切口出血 頸前區(qū)空間較小,出血易積存于切口內(nèi)壓迫氣管,積血 50 m l可造成呼吸窘迫癥狀,積血超過 100 m l可引起呼吸困難和窒息[9]。臨床表現(xiàn)為切口有大量鮮紅色血液滲出,頸部迅速腫大,血腫壓迫氣管引起呼吸困難、煩躁不安甚至窒息。術(shù)后出血與術(shù)中止血不徹底或創(chuàng)面滲血、血管結(jié)扎線滑脫或凝血功能障礙等有關(guān),多發(fā)生于術(shù)后 24～48 h內(nèi),尤其是在 24 h內(nèi)。針對(duì)不同誘因進(jìn)行相應(yīng)處理:告知患者避免劇烈咳嗽、過多談話,讓患者盡量使用手勢(shì)或書寫等方法溝通,觀察頸部切口有無(wú)腫脹。少量出血時(shí),經(jīng)更換切口敷料、加壓包扎即可止血;出血量大時(shí),立即配合醫(yī)師剪斷縫線、消除積血;加快輸液、輸血或血漿;送手術(shù)室進(jìn)一步徹底止血,全身應(yīng)用止血藥物。

1.2.2.2.6 霧化吸入 采用醫(yī)用蒸餾水 20 m l+鹽酸氨溴索15mg霧化吸入,醫(yī)用蒸餾水成分、滲透壓與人體接近;鹽酸氨溴索的藥理作用機(jī)制[10]為促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌及氣道液體分泌,促進(jìn)黏痰溶解,顯著降低痰液粘稠度,促進(jìn)支氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng),有利于痰液排出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用S P S S12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,兩組患者并發(fā)癥、心理支持、滿意度的比較采用 χ2檢驗(yàn),α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(表 1)

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)

2.2 兩組患者心理支持、滿意度比較(表 2)

表2 兩組患者心理支持、滿意度比較 例(%)

3 討 論

加強(qiáng)甲狀腺患者術(shù)前準(zhǔn)備,重視術(shù)后主訴,密切觀察生命體征、切口滲血、發(fā)音及吞咽等情況,及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥(呼吸困難和窒息、神經(jīng)損傷、手足抽搐及切口出血等),可提高整體護(hù)理質(zhì)量。

3.1 加強(qiáng)心理支持

患者對(duì)手術(shù)治療缺乏足夠的信心,常感到恐懼、緊張,擔(dān)心疾病能否徹底治愈。查閱心理學(xué)的相關(guān)知識(shí),針對(duì)性地、因人而異地做好心理疏導(dǎo)。多與患者交談,告知有關(guān)甲狀腺疾病及手術(shù)方面的知識(shí),介紹術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過程、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及防范措施,增強(qiáng)患者的安全感?；颊呗樽硖K醒后,最關(guān)心的是手術(shù)效果,及時(shí)告知患者手術(shù)效果良好,以緩解其焦慮心理。

3.2 有效防治術(shù)后并發(fā)癥

甲狀腺術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中謹(jǐn)慎細(xì)致及術(shù)后觀察處理是防治術(shù)后并發(fā)癥的有效方式。(1)呼吸困難和窒息。患者出現(xiàn)頸部緊壓感、氣急煩躁、心率加快及紫紺等情況,應(yīng)立即通知醫(yī)師,并配合急救,必要時(shí)行氣管切開術(shù)。(2)喉返神經(jīng)損傷主要引起聲音嘶啞,正確指導(dǎo)患者發(fā)音,向患者提問時(shí)力求簡(jiǎn)短,并注意其聲音的改變;喉上神經(jīng)損傷易引起誤咽或嗆咳,囑患者進(jìn)少量溫涼食物,禁忌過熱食物;進(jìn)食時(shí)少量多餐、細(xì)嚼慢咽,一般術(shù)后數(shù)日可恢復(fù)正常。(3)手足抽搐是術(shù)中損傷甲狀旁腺所致,患者面部、口唇周圍和手足有針刺、麻木或強(qiáng)直感;故手術(shù)后監(jiān)測(cè)血鈣是護(hù)理的重點(diǎn),每 8～12 h靜脈采血檢測(cè)血鈣,并動(dòng)態(tài)記錄變化趨勢(shì)[11];根據(jù)缺鈣的程度制定補(bǔ)鈣計(jì)劃。(4)患者術(shù)后 48 h內(nèi)頸部制動(dòng),避免頸部彎曲或過伸、快速的頭部運(yùn)動(dòng)及劇烈咳嗽或嘔吐;在咳嗽、改變體位時(shí)用手按扶頸部切口部位,減少對(duì)切口的張力性刺激,以免引起切口出血。

4 小 結(jié)

本研究運(yùn)用 EBN的方法對(duì) 80例甲狀腺患者術(shù)后進(jìn)行護(hù)理,與對(duì)照組比較術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、心理支持及滿意度,結(jié)果證明實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低,心理支持和滿意度高。通過查閱相關(guān)專業(yè)資料,尋找實(shí)證,彌補(bǔ)了臨床護(hù)理的局限性,最大限度地滿足患者需求。應(yīng)用 EBN理論指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐,使科研結(jié)果與臨床專業(yè)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)及患者需求相結(jié)合,使護(hù)理真正成為一門以實(shí)證為基礎(chǔ)的專業(yè),對(duì)提高專業(yè)知識(shí)水平、整體護(hù)理質(zhì)量及促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展具有十分重要的指導(dǎo)意義。

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