劉美玲 張 璋 覃少敏 蔡瑞卿

非霍奇金淋巴瘤(N H L)是一組異質性較強的惡性腫瘤,多數(shù)起源于 B淋巴細胞,95%以上的 B細胞 N H L表達C D20抗原。美羅華是針對 B細胞 C D20抗原的一種人/鼠嵌合單克隆抗體,與 B淋巴細胞上 C D20抗原結合后,可通過細胞介導的細胞毒作用(A D C C)及補體介導的細胞毒作用(C D C),最終導致細胞凋亡[1]。該藥于 1997年被美國食品與藥品管理局(F D A)首次批準用于難治或復發(fā)的惰性淋巴瘤的治療,是治療B細胞淋巴瘤較理想的靶點藥物。近幾年的臨床試驗證實美羅華對侵襲性淋巴瘤也有顯著療效,目前國外學者建議美羅華聯(lián)合C H O P方案化療作為彌漫大B細胞淋巴瘤的標準治療方案[2]。隨著美羅華在臨床使用頻次的增加,充分認識美羅華在輸注過程中出現(xiàn)的不良反應并對此進行預防及相應的護理顯得越來越重要,本文將 2006年 11月 ～2009年 1月在中山大學腫瘤防治中心內科治療 126例彌漫大B細胞淋巴瘤過程中輸注美羅華出現(xiàn)不良反應的預防及護理要點報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者 126例,其中男 67例,女 59例。年齡 18～70歲。所有患者治療前及治療期間常規(guī)進行全面臨床檢查,包括:血常規(guī)、生化常規(guī)、骨髓檢查、影像學檢查等。

1.2 治療方法

所有患者均接受美羅華聯(lián)合 C HO P方案,每 3周重復 1次。美羅華聯(lián)合 C H O P方案:美羅華375 m g/m2靜脈滴注,第1d;環(huán)磷酰胺 750 m g/m2靜脈注射,第 1 d;阿霉素 50 m g/m2靜脈注射,第 1 d;長春新堿 1.4 mg/m2(最大不超過 2 m g)靜脈注射,第 1 d;強的松 60mg/m2口服,第 2～5 d,僅 4例患者療程數(shù)小于 4個,其中 2例因疾病進展終止原方案化療,2例因化療嚴重毒副作用終止化療。

1.3 美羅華配置、儲藏及使用注意事項

美羅華存放于冰箱 2～8℃、遮光,現(xiàn)配現(xiàn)用,配置時首先應抽盡瓶內藥液,排盡注射器內空氣,并將針頭深入液面以下,緩慢注入,輕輕倒轉輸液袋將藥液混合,嚴禁劇烈晃動,防治產生泡沫,導致此生物制劑變性而降低效價,不能摻雜其他藥物,加入5%葡萄糖溶液或 0.9%氯化鈉溶液配制濃度為 1～4 m g/ml,并使用專用輸液器,配制好的液體室溫下保存 12 h或冰箱 2～8℃保存 24 h。使用前預防使用:輸注美羅華前30mi n使用百服寧 565 m g口服 1次和苯海拉明40m g肌內注射 1次,以防止發(fā)生相關不良反應。類固醇類藥物一般不推薦預防性使用,除非嚴重不良反應情況下,因為類固醇類藥物可以抑制免疫而影響美羅華對腫瘤細胞的殺傷力,止嘔性藥物也一般不推薦使用,除非發(fā)生嘔吐等嚴重反應[3,4]。第 1次輸注時首次滴入速度為 50m g/h,第 1h每 15 m i n觀察 1次患者的反應,無異常每 30 m i n增加 50 m g/h,最大速度不超過400 m g/h,后續(xù)每 1 h觀察 1次患者反應,直至輸注完畢。第2次及后續(xù)輸注時首次滴入速度為 100 m g/h,無異常每 30 m i n增加 100 m g/h,最大速度不超過 400 m g/h。輸注過程中心電監(jiān)護,若出現(xiàn)輸注不良反應,應立即停止輸注,并予以對癥支持治療,繼續(xù)輸注時,開始速度為不良反應出現(xiàn)時速度的50%。

2 早期輸注的不良反應及護理措施

2.1 流感樣癥狀護理

流感樣癥狀在美羅華輸注過程中比較常見,此癥狀可能與美羅華和腫瘤的相互作用使腫瘤細胞完整性被破壞,產生炎性介質有關,主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、關節(jié)痛、肌痛等。美羅華是一種鼠源性的人鼠嵌合單克隆抗體,含有異體蛋白成分,可能會產生過敏反應,加重流感樣癥狀。大多數(shù)患者在治療第 1 d美羅華輸注開始后的幾分鐘內出現(xiàn)流感樣癥狀,故用藥前應向患者及家屬做好解釋工作,給患者注射抗過敏藥物及非甾體類消炎藥物(如苯海拉明、百服寧);輸注藥物期間嚴格控制好美羅華滴速;輸注藥物期間定時進行生命體征監(jiān)測(包括體溫、呼吸、血壓、脈搏等,一般 15 mi n監(jiān)測 1次),這樣可減少、緩解或及時處理患者發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。一旦出現(xiàn)發(fā)熱,應立即停止輸注藥物,復測體溫,觀察患者體征變化,及時報告醫(yī)師,處理美羅華的不良反應。126例患者中有 18例(14.29%)出現(xiàn)流感樣癥狀,經治療前宣教及積極的藥物防治,均得到有效控制。

2.2 消化道反應護理

消化道反應在美羅華輸注過程中比較少見,臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀?？稍谟盟幥昂蠼虝颊叱霈F(xiàn)惡心、嘔吐時的自我應對方法,如深呼吸、聽音樂等來分散注意力;并關心安慰患者,給予飲食指導,囑其進食清淡易消化食物,勿食油膩、刺激性食物,少食多餐,以減輕消化道反應;如果嘔吐頻繁,可報告醫(yī)師并予以止嘔藥物對癥治療。鑒于消化道反應一般較輕,故可繼續(xù)輸注美羅華,但需密切觀察患者病情變化,直至輸注完畢。126例患者中僅 3例出現(xiàn)輕度消化道癥狀,且均為惡性,予以宣教及飲食調節(jié)后癥狀減輕。

2.3 嚴重過敏反應護理

如果患者是高度過敏體質,建議不適合使用美羅華治療,尤其有對鼠類蛋白或其他蛋白制劑過敏史者。臨床主要表現(xiàn)為皮膚潮紅、蕁麻疹、瘙癢、皮膚蒼白、血壓下降、呼吸困難、便意等,雖然在使用美羅華輸注過程中嚴重的過敏反應比較少見,但護士也應做好處理這些不良反應的準備。據有關文獻報道,美羅華過敏反應一般在輸藥后 30～120 m i n內發(fā)生[5,6],所以我科常規(guī)在用美羅華前 30 m i n肌內注射苯海拉明 40 mg,在輸注過程中,每 15 m i n巡視 1次,嚴格按輸注要求控制輸液速度,注意病情變化,若出現(xiàn)以上癥狀,護士應立即停止美羅華輸注,應用生理鹽水沖管,并通知醫(yī)師,予以苯海拉明、地塞米松等處理,以緩解癥狀;若出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭時,可使用呼吸及心血管急救藥物治療。嚴密觀察患者的血壓及血氧飽和度的變化,每 5 m i n評價 1次,直至患者癥狀完全緩解。出現(xiàn)嚴重過敏反應者,應永久停止美羅華治療。126例患者中有 2例分別在首次應用美羅華治療后 20 m i n及 45 m i n時出現(xiàn)較嚴重的過敏反應,表現(xiàn)為呼吸困難、全身蕁麻疹及血壓下降,由于發(fā)現(xiàn)及時,經上述有效措施處理后病情均得到有效控制,這 2例患者在后續(xù)治療中未再輸注美羅華。

3 延遲性不良反應及護理措施

3.1 骨髓抑制護理

密切觀察患者血象的變化,每周查血常規(guī) 2～3次,遵醫(yī)囑正確使用升血象藥物,做好預防感染的護理;若有層流床,可入住層流床,減少病菌感染機會,房間每日紫外線照射 1 h,保持口腔、皮膚、肛周清潔,每日用 0.5%洗必泰溶液、3%硼酸溶液、4%蘇打水飯前、后、睡前交替含漱,每日淋浴或床上擦浴,更換內衣,每日清洗外陰,必要時用 0.5%洗必泰溶液坐浴 30 m i n,限制探視人數(shù)及次數(shù),預防交叉感染。血小板低下者應觀察其有無出血跡象,注意防止出血,勿碰傷,減少活動。本組患者在使用美羅華后第 2 d在繼續(xù)接受吡喃阿霉素等化療時,有89例出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制,通過有效的治療及護理,均能度過骨髓抑制期。

3.2 心血管反應的護理

美羅華使用過程中,出現(xiàn)心律失常及心絞痛幾率小,特別在既往有心血管病史的患者中,可再次出現(xiàn),但心律失常和心絞痛很難與蒽環(huán)類藥物所致心臟毒性相鑒別,故應定期復查心電圖,必要時可行心臟彩超檢查心功能,在輸注美羅華過程中,應持續(xù)心電監(jiān)護,若出現(xiàn)不適,立即停止輸注,并通知醫(yī)師,給予抗心律失常及心絞痛治療,并評估能否接受后續(xù)治療。本組患者無 1例出現(xiàn)心血管反應。

4 討 論

N H L對常規(guī)化療、放療敏感,但易復發(fā)和耐藥,再次治療緩解率低,緩解持續(xù)時間短。美羅華聯(lián)合 C HO P治療彌漫性大B細胞淋巴瘤可提高患者緩解率,延長生存時間,提高生活質量,從而使目前美羅華在臨床的應用越來越廣泛,尤其是近年來發(fā)現(xiàn)其同樣可以改善惰性淋巴瘤的預后。但美羅華是一種抗腫瘤生物制劑,進入人體后能被免疫系統(tǒng)識別產生劇烈的變態(tài)反應,如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓、支氣管痙攣、嘔吐等過敏癥狀[7]和骨髓抑制等延遲性不良反應,因此,護理人員應做好患者的心理護理、嚴格掌握藥物的作用原理、給藥方法、步驟,用藥過程嚴密觀察和監(jiān)測生命體征變化,及時發(fā)現(xiàn)不良反應及時處理,同時應有高度的責任心、愛心,才能保證治療順利進行,提高患者的生存期和生活質量。

[1] 于 潔,李 娜,劉 毅,等.氟達拉濱聯(lián)合美羅華治療 C L L/S L L的不良反應及護理[J].護理研究,2005,19(8A):1460-1461.

[2] Plosker GL,Figgitt DP.Rituximab:a review of its use in non-Hodgkin's lymphoma and chronic lymphocytic leukaemia[J].Drugs.2003,63(8):803-843.

[3] Kosits C,Callaghan M.Rituximab:a newmonoclonalantibody therapy for non-Hodgkin's lymphoma[J].Oncol Nurs Forum,2000,27(1):51-59.

[4] 熊玉芝,楊紅英,房貴菊,等.美羅華聯(lián)合 CHOP方案治療非霍杰金淋巴瘤的護理體會[J].護士進修雜志,2008,23(1):87-88.

[5] 舒德芬.美羅華治療非何杰金淋巴瘤臨床研究進展[J].華西醫(yī)學,2003,18(1):138-139.

[6] Coiffier B,Altman A,Pui CH,et al.Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome:an evidence-based review[J].JClin Oncol,2008,26(16):2767-2778.

[7] 史桂芳,宋桂芳,吳春華,等.美羅華治療 8例惡性淋巴瘤副作用的護理[J].福建醫(yī)藥雜志,2002,24(6):181.